---
title: "Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых — обзор лечения"
tags:
  - биполярное
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Биполярное аффективное расстройство"
hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]"
---

# Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых — обзор лечения


> **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Дэвид Алан Брент, доктор медициныОскар Гэри Букштейн, доктор медициныМэри В. Соланто, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), одно из самых распространённых нейропсихиатрических расстройств в детстве и подростковом возрасте, часто сохраняется и во взрослом возрасте [1]. Исследования показали, что большинство людей, диагностированных с СДВГ в детстве, продолжают иметь значительные нарушения во взрослом возрасте [2,3]. СДВГ во взрослом возрасте связан с значительными нарушениями профессионального, учебного и социального функционирования.

Результаты клинических испытаний лекарств от СДВГ у взрослых подтверждают многие результаты эффективных лекарств при детском и подростковом СДВГ; Однако эти данные менее обширны у взрослых по сравнению с детьми, показывают большую вариабельность исходов и дают менее точную информацию об эффективности и дозировке лекарств [1,2].

Эта тема и два алгоритма (алгоритмы 1 и алгоритм 2) описывают наше управление СДВГ у взрослых. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, оценка, диагностика и психотерапия взрослого СДВГ рассматриваются отдельно. Темы, связанные с СДВГ у детей и подростков, также рассматриваются отдельно.

● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия».)

● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза».)

● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: эпидемиология и патогенез».)

● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: клинические особенности и диагноз».)

● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами».)

● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами».)

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Предпочтение комбинированному медикаментозному препарату и КПТ — Для большинства взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) мы рекомендуем лечение первой линии с сочетанием медикаментозной терапии и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), направленной на исполнительную дисфункцию. Это особенно верно для людей с тяжёлой исполнительной дисфункцией (алгоритмы 1 и алгоритмы 2). (См.  раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия», раздел «Обзор управления СДВГ у взрослых».)

Как стимулирующие препараты [4-8], так и КПТ [9-11] были признаны эффективными методами лечения СДВГ у взрослых. Большинство, но не все клинические испытания предполагали, что такая комбинация может привести к большему улучшению симптомов СДВГ. Однако не проводилось клинических испытаний у взрослых, которые бы напрямую сравнивали эффективность КПТ и медикаментов отдельно и в комбинации по принципу два на два [12-17]. Поэтому мы опираемся на исследования, которые проводили эти сравнения отдельно.

●В мета-анализе (шесть исследований; 416 участников с СДВГ) лечение комбинацией КПТ и фармакотерапии для СДВГ по сравнению с только КПТ привело к большему улучшению симптомов СДВГ в конце лечения (стандартизированная средняя разница -0,43, 95% ДИ -0,6 до -0,27) [12,18].

●В исследовании 88 взрослых с СДВГ, которые были случайным образом распределены на 12 мануальных групповых сеансов КПТ с (n = 42) или без (n = 46) стимуляторов [12]. В конце лечения и через три месяца участники группы лечения (КПТ и стимуляторы) показали большее улучшение по шкалам, сообщаемым наблюдателем и самостоятельно, чем участники группы только с КПТ. Однако через шесть месяцев, хотя обе группы сохраняли прирост, разница в эффектах лечения уменьшилась и была схожа по общему улучшению.

Мы модифицируем начальное лечение для конкретных групп, таких как люди с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD) или другими сопутствующими расстройствами. Кроме того, для пациентов с противопоказаниями к медикаментозным препаратам или тех, кто предпочитает не принимать лекарства и не заниматься КПТ, мы используем предпочтительное для пациента лечение в качестве монотерапии. (См. ниже «Начальное лечение для конкретных групп» и  «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия».)

Стимуляторы как предпочтительная фармакологическая терапия — Для большинства взрослых с СДВГ мы рекомендуем фармакологическое лечение первой линии стимуляторами (например, амфетамины или метилфенидат), а не нестимулирующими препаратами, такими как атомоксетин или антидепрессанты. Стимуляторы предпочтительнее нестимуляторных, поскольку они оказывают клинический эффект почти сразу после начала, тогда как атомоксетин и антидепрессанты имеют отсрочку полного терапевтического действия до четырёх недель, что связано как с титрованием препарата, так и с задержкой начала действия препарата [19].

В клинических испытаниях нет прямых сравнений между стимуляторными и нестимуляторными препаратами. Косвенные сравнения из плацебо-контролируемых исследований показывают, что амфетамины могут быть более эффективны для уменьшения основных симптомов СДВГ по сравнению с метилфенидатом или нестимуляторами [4-7].

Мета-анализы показали, что размеры эффекта в краткосрочных исследованиях СДВГ у взрослых выше на стимуляторы по сравнению с нестимулирующими препаратами, включая атомоксетин и атипичные антидепрессанты (бупропион, трициклические антидепрессанты [TCAs] и венлафаксин) [4-8]. Например, в мета-анализе 11 исследований, включая 1991 взрослых с СДВГ, общий размер эффекта стимуляторов был несколько выше по сравнению с плацебо, чем на нестимуляторные препараты (Коэн = 0,67 против 0,59 соответственно) [5].

Таблица лекарств для взрослых с СДВГ описывает их дозировку, начало действия и продолжительность эффекта (таблица 1).

Выбор стимулятора — Среди стимуляторов наши Первым выбором обычно является амфетамин , а не метилфенидат. В каждой из этих групп существуют различные формулы, не имеющие установленного превосходства в эффективности. Наш выбор основан на свойствах препарата (например, период полувыведения, время до начала) и на знакомстве и предпочтениях назначенного врача.

●**Амфетамины** – Амфетаминовые стимуляторы включают декстроамфетамин и лиздексамфетамин, и могут быть кратко- или длительного действия [20]. Амфетаминовые препараты для лечения СДВГ доступны в составах с мгновенным и пролонгированным высвобождением и начинают действовать от 20 до 60 минут. Мгновенно высвобождающая формула декстроамфетамина-амфетамина имеет продолжительность до 6 часов [21,22]. Более длительное действие препаратов могут служить от 10 до 12 часов [21-24].

● **Метилфенидат****/****дексметилфенидат** – стимуляторы метилфенидата содержат дексметилфенидат или рацемические смеси метилфенидата [23,25,26] и могут быть краткодействующими (3–5 часов), промежуточными (4–8 часов) или длительными (8–≥12 часов). Помимо пероральных формул, доступен метилфенидатный пластырь, который следует наносить за два часа до необходимости из-за задержки появления клинических эффектов.

Хотя амфетамины и метилфенидат долгое время считались сравнительно эффективными при взрослых СДВГ, некоторые данные, по-видимому, показывают их пользу в снижении основных симптомов СДВГ (например, невнимательность, импульсивность, гиперактивность) по сравнению с метилфенидатом. В сетевом мета-анализе 51 лекарственного испытания, включая 8131 взрослого с СДВГ, после 12 недель лечения пациенты, получавшие амфетамины, показали более сильное влияние на шкалы оценки общих симптомов СДВГ, чем метилфенидат (стандартизированная средняя разница -0,29, 95% ДИ -0,54 до -0,05) [7]. Однако амфетамины были связаны с повышенным риском раннего окончания лечения в результате побочных эффектов. Различий в эффективности между более высокими и низкими дозами амфетаминов не выявлено.

Стимуляторы длительного или краткого действия — Наш выбор препарата зависит от предпочтений пациента, времени до начала, продолжительности желаемого эффекта, опасений по поводу неправильного использования или отвлечения, стоимости и доступности препарата. Некоторые взрослые ценят возможность направлять покрытие краткодействующими препаратами на желаемую часть дня (например, время на занятиях или на работе). Другие предпочитают простоту длительного действия стимулятора, который действует весь день или большую часть дня (таблица 1).

Исследования показывают, что стимуляторы длительного действия могут быть менее склонны к злоупотреблению или перенаправлению [27-29]. Более низкий потенциал злоупотребления долгосрочными стимуляторами по сравнению с кратковременными стимуляторами основан на исследованиях, показывающих более сильные субъективные реакции и потенциальное усиление стимуляторов с мгновенным высвобождением по сравнению с метилфенидатом с пролонгированным высвобождением у здоровых взрослых [29].

Несмотря на фармакологические и фармакокинетические различия в стимуляторах, используемых для лечения СДВГ у взрослых, не наблюдается различий в эффективности между кратко- и долгодействующими стимуляторами [4,7].

Оценка до лечения и противопоказания — перед началом лечения стимулятором у взрослых мы изучаем их сердечно-сосудистую историю, включая анамнез боли в груди, сердцебиения, синкопы, инфаркта миокарда, аритмии, заболеваний клапанов и семейной истории.

Мы измеряем артериальное давление и пульс у всех пациентов и получаем электрокардиограмму (ЭКГ) у людей с кардиологической историей или сердечными симптомами, такими как сердцебиение или боль в груди. У лиц с кардиологической историей или когда наблюдаются показатели за пределами нормы, мы консультируемся с кардиологом, чтобы определить, достаточно ли серьёзны симптомы, чтобы избежать этих препаратов [30].

Доза и титрование — Обычно мы начинаем лечение с низкой дозы выбранного препарата и увеличиваем еженедельно, контролируя клинический ответ, продолжительность эффекта в течение дня и побочные эффекты (таблица 1). (См. разделы «Мониторинг » ниже и «Определяющий ответ» ниже.)

В качестве примеров:

●Для короткодействующих декстроамфетамин-амфетаминов мы начинаем с 5 мг внутрь, утром в первый день. При переносе увеличиваем дозу до 5 мг два раза в день (примерно за завтраком и обедом; например, четыре часа между дозами), начиная с 2–7 дня. Мы отслеживаем улучшение симптомов (см. раздел «Мониторинг ») в течение одной недели. Если недостаточное улучшение не наблюдается, мы увеличиваем дозу на 5 мг каждые недельные интервалы, пока клинический ответ не станет адекватным, невыносимые побочные эффекты не ограничивают дальнейшее титрирование или достигаем максимального общего дневного лимита дозы (60 мг).

●Для краткодействующего метилфенидата обычно мы начинаем с 10 мг внутрь. Если начальная доза терпимается, увеличиваем до 10 мг на завтрак и обед каждый день с 2 по 7 день. В зависимости от реакции на медикамент мы увеличиваем дозу на 10 мг с интервалом в неделю, пока клинический ответ не станет адекватным, побочные эффекты не ограничивают дальнейшее увеличение или не достигнут максимальная суточная доза (60 мг).

●Для длительного действия декстроамфетамин-амфетамин (смешанные соли) мы обычно начинаем с 10 мг перорально каждое утро. Если через три-четыре дня побочных эффектов нет, утром увеличиваем дозу до 20 мг в день. Мы увеличиваем дозу на 10 мг с интервалом в неделю (или дольше) до достижения клинического ответа или дозы 40 мг в день. Дозы выше 40 мг в день редко необходимы и требуют тщательного контроля.

Преимущества стимуляторного лечения

●**Улучшение симптомов **– Стимуляторы показали улучшение симптомов (особенно в отношении внимания и поведения на работе), а также улучшения ежедневного функционирования (профессиональной и межличностной эффективности) у взрослых по сравнению с плацебо [5,7,20,31-34].

Например, в мета-анализе исследований 1100 взрослых с СДВГ были случайным образом распределены для получения стимуляторов или плацебо на срок до 12 недель [5]. Участники, получавшие стимуляторы, отметили большее улучшение симптомов СДВГ по сравнению с плацебо, с оценочным размером эффекта в среднем и высоком диапазоне (коэффициент Коэна = 0,67). Другой систематический обзор выявил четыре исследования у взрослых с СДВГ, которые предполагали потенциальное улучшение симптомов, сообщаемых исследователями или участниками, с метилфенидатом , сравнитеd с плацебо, хотя доказательства были очень низкими достоверными [32]. (См.  раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

●**Вождение и производительность** работы – Хотя доказательств положительного влияния на долгосрочные психосоциальные результаты ограничены, наблюдательные исследования выявили пользу стимуляторных препаратов для функционирования, самооценки и производительности труда [35,36]. Кроме того, хотя предыдущие исследования показали, что люди с СДВГ чаще попадают в ДТП по сравнению с людьми без этого расстройства, лечение СДВГ медикаментозными препаратами снижает риск столкновений [37-39]. Когортное исследование 2 319 450 пациентов, диагностированных и лечившихся от СДВГ в США, сравнило риск дорожно-транспортно-транспортного происшествия у пациентов с СДВГ в течение месяцев, когда они получали или не принимали лекарства от СДВГ [40]. У мужчин и женщин был меньший риск столкновения при получении препаратов от СДВГ — на 38 процентов (коэффициент шансов 0,62, 95% ДИ 0,56-0,67) и 42 процента (коэффициент 0,58, 95% ДИ 0,53-0,62) соответственно. (См.  раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

● **Низкая смертность от всех причин** — Среди диагностированных с СДВГ начало лечебных препаратов, по-видимому, связано с более низкой общей смертностью на двухлетнем появлении, особенно при смерти по неестественным причинам (суицид, случайная травма). В наблюдательном исследовании, включавшем почти 149 000 человек с СДВГ (возраст на момент диагноза 11–29 лет; медианный возраст 17,4 года), лечение препаратами от СДВГ по сравнению с неначатием медикаментов, было связано с более низкой смертностью от всех причин (коэффициент риска 0,79, 95% ДИ 0,7-0,88) и более низкой «неестественной» причиной смертности (например, самоубийство, случайное травмирование, случайное отравление [коэффициент риска 0,75,  95% ДИ 0,66-0,86]), но не с естественной причиной смертности [41]. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Показатели смертности и продолжительность жизни».)

●**Суицидальные мысли, злоупотребление веществами и преступное поведение **– Более детальный анализ вышеупомянутого исследования показал, что фармакологическое лечение СДВГ, по-видимому, связано с снижением риска суицидальных мыслей, злоупотребления психоактивными веществами и преступного поведения. В наблюдательном исследовании с использованием данных национального реестра Швеции в течение двух лет наблюдали 148 581 человек (от 6 до 64 лет; медианный возраст 17,4 года) с СДВГ. Фармакотерапия стимуляторами (преимущественно метилфенидатом) по сравнению с неинициацией была связана с снижением частоты первого появления [39]:

•Суицидальные поступки (15 против 17 процентов; относительный риск 0,83, 95% ДИ 0,78–0,88)

•Злоупотребление веществами (59 против 69 процентов; относительный риск 0,85, 95% ДИ 0,83–0,87)

•Уголовные судимости за насильственные или ненасильственные преступления (65 против 76 процентов, относительный риск 0,87, 95% ДИ 0,83–0,9)

Кроме того, снижение рисков для каждого из вышеуказанных случаев было более заметным для повторяющихся событий. Однако оценки эффективности лечения могут быть ограничены из-за натуралистического характера исследования.

●**Продолжительность действия **– Клинические испытания в основном сосредоточены на краткосрочных эффектах (например, 12 недель) стимуляторов. Эти исследования стабильно показывают положительные краткосрочные эффекты.

Примеры клинических испытаний, изучающих краткосрочные эффекты стимуляторов:

• **Амфетамины** – В исследовании 255 взрослых с СДВГ были случайным образом распределены на лечение смешанными амфетаминовыми солями с пролонгированным высвобождением при дозе 20 мг, 40 мг, 60 мг или плацебо в течение четырёх недель [31]. Улучшение симптомов на основе шкалы оценки СДВГ было отмечено на каждой из трёх доз соответственно по сравнению с плацебо.

• **Метилфенидат** – В мета-анализе 16 исследований, включающих 3799 участников с СДВГ, пациенты, получавшие метилфенидат с пролонгированным высвобождением, показали большее улучшение самооценённых симптомов СДВГ по сравнению с плацебо (стандартизированная средняя разница -0,37, 95% ДИ -0,43–0,3) [33]. Кроме того, улучшения по сравнению с плацебо были отмечены в самооценённом качестве жизни (стандартизированная средняя разница -0,15, 95% ДИ -0,25 до -0,05; шесть исследований, 1888 участников), симптомы СДВГ с оценкой исследователей (стандартизированная средняя разница -0,42, 95% ДИ -0,49 до -0,36; 18 исследований, 4183 участника), а также в семейных или сверстных симптомах СДВГ (стандартизированная средняя разница -0,31, 95% ДИ -0,48 до -0,14; три исследования,  1005 участников). Лечение метилфенидатом с пролонгированным высвобождением было не лучше, чем плацебо в «пропущенные рабочие дни». Все результаты были оценены как доказательства очень низкого качества.

В другом шестинедельном исследовании пациенты, получавшие метилфенидат , с большей вероятностью испытывали снижение симптомов на 30 процентов и более по сравнению с плацебо (68 против 17 процентов) [42].

Долгосрочные данные об эффективности стимуляторов при СДВГ у взрослых ограничены по количеству и качеству. Результаты испытаний и наблюдательных исследований показывают, что продолжение терапии стимуляторами может привести к устойчивому улучшению симптомов СДВГ как минимум в течение 24–52 недель. Например:

•В 24-недельном исследовании 359 человек с СДВГ случайным образом получили либо метилфенидат с пролонгированным высвобождением (средняя доза 0,55 мг/кг), либо плацебо. Большая доля пациентов, получавших активные препараты, наблюдала относительное улучшение симптомов СДВГ на 30 процентов по сравнению с лицами, получавшими плацебо (61 против 42 процентов) [25].

•В неконтролируемом последующем исследовании 96 взрослых с СДВГ, улучшившихся во время приёма метилфенидата в рандомизированных исследованиях, сообщили о устойчивом улучшении симптомов СДВГ на 30-й неделе при продолжении медикаментозного лечения [43].

•В другом неконтролируемом последующем исследовании 78 человек, улучшившихся в ответ на мгновенный выброс метилфенидата , показали постоянное улучшение симптомов СДВГ и психосоциального функционирования через один год [26].

Побочные эффекты — стимуляторы обычно хорошо переносятся при приёме по назначению. Побочные эффекты стимуляторов, зарегистрированных у взрослых, лечащихся от СДВГ, включают сухость во рту, бессонницу (особенно если действие лекарства длится до вечера или если препарат принимается поздно утром), раздражительность, дисфорию, снижение аппетита, похудение и головные боли [44]. Некоторые стимуляторы, увеличивая высвобождение и ингибируя обратное поглощение серотонина, могут увеличивать риск серотонинового синдрома, особенно в сочетании с другими серотонинергическими препаратами (например, селективным ингибитором обратного захвата серотонина, серотонин-норадренеф)ингибитор обратного захвата рина). (См. раздел «Тревожные расстройства » ниже.)

Нетерапевтические эффекты, такие как эйфория или повышенное настроение, могут привести к неправильному применению медикаментов. Кроме того, произошло обострение уже существующих моторных и голосовых тиков, а также новое появление тиков. В мета-анализе клинических испытаний 10 процентов взрослых с СДВГ, получавших стимуляторы, прекратили приём препарата из-за побочных эффектов [45].

Другие эффекты, которые могут наблюдаться у пациентов, получающих стимуляторные препараты, включают:

●**Психоз** – Психоз сообщался у людей, злоупотребляющих или принимающих чрезмерное количество стимуляторов, и может свидетельствовать о неправильном применении стимулятора.

Некоторые, но не все исследования сообщают, что у людей с уязвимостью к психозу (например, сопутствующая шизофрения, шизотипическое расстройство личности, расстройство настроения с психозом, история психоза, вызванного амфетамином ) лечение психостимуляторами может повысить риск психоза [46,47]. В остальном психоз, по-видимому, встречается редко у взрослых с СДВГ, получающих стимуляторное лечение.

● **Мания **– В исследовании данных национальных реестров Швеции было установлено, что мания лечения связана с началом лечения метилфенидатом у взрослых с сопутствующим биполярным расстройством и СДВГ; однако эта связь наблюдалась только у пациентов, не принимающих препараты для стабилизации настроения [48]. (См. ниже раздел «Биполярное расстройство».)

●**Сердечно-сосудистые эффекты **– При стимулирующем лечении СДВГ у взрослых сообщается о постоянном повышении систолического и диастолического артериального давления (от 3 до 5 мм рт. ст.) и частоты сердечных сокращений (пять ударов в минуту). Увеличения, по-видимому, частично связаны с дозировкой [49]. Долгосрочные данные о сердечно-сосудистом воздействии этих препаратов у взрослых показывают, что эти эффекты со временем не уменьшаются. Исследования связи между лечением стимуляторами и сердечными заболеваниями или сердечными событиями дали смешанные результаты:

Следующие исследования подтверждают связь между использованием медикаментов для лечения СДВГ и риском сердечно-сосудистых заболеваний [30,50,51]:

•В исследовании случай-контроль более 278 000 человек (в возрасте от 6 до 64 лет) с СДВГ более высокая суммарная продолжительность применения препаратов по сравнению с отсутствием медикаментов была связана с повышенным риском диагностики сердечно-сосудистых заболеваний [50]. В качестве примеров:

-При 1–≤2 годах применения, по сравнению с отсутствием, риск сердечно-сосудистых заболеваний скорректирован на коэффициент шансов 1,09 (95% ДИ 1,01-1,18).

-При >5 годах применения, по сравнению с отсутствием, риск сердечно-сосудистых заболеваний скорректирован на коэффициент 1,23 (95% ДИ 1,12-1,36).

Хотя эта ассоциация фиксировалась для стимуляторов до пяти лет, для нестимуляторных препаратов она сохранялась менее чем на 1 год. Самые сильные ассоциации с любым препаратом для лечения СДВГ через пять лет по сравнению с отсутствием были при гипертонии (коэффициент шансов 1,8, 95% ДИ 1,6-2,1) и заболеваниях артерий (коэффициент шансов 1,5, 95% ДИ 0,96-2,3).

•Ретроспективный анализ 43 999 пациентов, недавно пролеченных метилфенидатом, сопоставленный с теми, кто не принимал метилфенидат, выявил в 1,8 раза увеличение внезапной смерти или желудочковой аритмии. Отсутствие зависимости дозы и ответа указывает на то, что связь между препаратом и сердечными событиями может быть не причинной [30].

Однако эти исследования не обнаружили связи:

•В мета-анализе наблюдательных исследований связь между лечением СДВГ стимулирующими или нестимулирующими препаратами и риском сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, венозная тромбоэмболия, тахиаритмии и остановка сердца) в разных возрастных группах не была подтверждена [52]. Объединённый скорректированный относительный риск между использованием препаратов при СДВГ и любым сердечно-сосудистым заболеванием составил 1,04 (95% ДИ 0,43-2,48; (семь исследований, N>850 000) и 1,59 (95% ДИ 0,62-4,05; шесть исследований, N>267 000 участников) у молодых/средних и пожилых взрослых соответственно.

•Ретроспективное популяционное когортное исследование более 150 000 пациентов, получавших метилфенидат, амфетамин или атомоксетин , не выявило связи между лечением стимуляторами и риском внезапных сердечно-сосудистых событий среди молодых и взрослых среднего возраста [53].

●**Приапизм **– Приапизм является редким осложнением стимуляторов метилфенидата у взрослых мужчин, подростков и мальчиков [54-56]. Пятнадцать случаев с медианным возрастом 12,5 лет (диапазон от 8 до 33 лет) были зарегистрированы в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США за 15 лет [57]. Два случая потребовали хирургического вмешательства. Приапизм также был зарегистрирован у четырёх пациентов, принимающих стимуляторы амфетаминов [57]; Причинно-следственная связь неясна, так как эти пациенты принимали другие препараты, которые, как полагают, вызывают приапизм. Диагностика и лечение приапизма обсуждаются в отдельной теме. (См.  «Приапизм».)

●**Возможность злоупотребления или зависимости** – Рецептурные стимуляторы подвержены неправильному использованию, зависимости и/или отвлечению. Злоупотребление рецептурными препаратами, включая стимуляторы, подробно рассматривается отдельно. (См. ниже разделы «Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ и алкоголь» и «Злоупотребление рецептурными препаратами: эпидемиология, профилактика, идентификация и лечение»).

В исследованиях взрослых, принимающих стимуляторы при СДВГ, лечение стимуляторами, по-видимому, не влияет на вероятность последующего развития СВД, не увеличивает риск ССП и не оказывает защитного эффекта. Мета-анализ 15 лонгитюдных исследований, сравнивавший пациентов с анамнезом СДВГ, леченного стимуляторами, с соответствующими когортами без стимуляторного лечения не обнаружил связи между историей лечения стимуляторами и последующим употреблением, злоупотреблением или зависимостью [58]. В национальном опросе США 8,9 процента участников, имевших рецепт на препараты от СДВГ, сообщили, что продавали, обменивали или раздавали свои лекарства [59].

Однако считается, что люди с недавними или текущими SUD подвержены повышенному риску неправильного использования [60,61]. (См. «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения», «Расстройство употребления стимуляторов: обзор лечения» и «Опиоидное расстройство: обзор лечения»).

Консультации по низкорискованному и рискованному употреблению алкоголя — Мы предостерегаем пациентов, получающих стимуляторы при СДВГ, не предупреждаем одновременного употребления алкоголя и стимуляторов. Мы рекомендуем этим людям ограничить употребление алкоголя одним-двумя напитками после того, как ожидаемые терапевтические эффекты симулянта, вероятно, окончаны (например, вечером после утреннего применения стимулятора). Предыдущее употребление алкоголя может иметь клинически значимые взаимодействия с рядом впоследствии введённых стимуляторов, включая метилфенидат [62], а также влияет на фармакокинетические и/или фармакодинамические свойства этих препаратов [62] через выработку новых психоактивных метаболитов [63].

Альтернативы стимулирующим препаратам

Ингибиторы обратного захвата норадреналина — Атомоксетин [64] и вилоксазин являются нестимулирующими препаратами, которые подавляют повторное захватывание норадреналина. Эти препараты имеют минимальный потенциал злоупотребления и, по-видимому, эффективны при взрослых с СДВГ; Однако косвенное сравнение размеров эффектов в клинических исследованиях показывает, что стимулирующие препараты более эффективны [4,6,7]. (См. статью «Стимуляторы как предпочтительные фармакологические методы» выше.)

●**Атомоксетин** – Атомоксетин является эффективным лекарством для взрослых с СДВГ с минимальным или отсутствующим потенциалом злоупотребления и не является универсальным контролируемым веществом [65].

Обычно мы начинаем лечение с атомоксетина в дозе 40 мг, который вводит один раз в день утром или вечером. Мы увеличиваем дозу до 80 мг в день через три-четыре дня, если препарат переносим. Затем следим за наблюдением ещё четыре недели, и если эффект недостаточен, увеличиваем максимальную дозу до 100 мг в день. Если через четыре недели не наблюдается достаточного улучшения, рекомендуется испытание другого препарата.

Наиболее распространённые побочные эффекты при применении атомоксетина включали сухость во рту, бессонницу, тошноту, снижение аппетита, запоры, снижение либидо, эректильную дисфункцию, нерешительность в мочеиспускании, головокружение и потливость [66]. Агрессивное поведение или враждебность, а также появление психоза или мании могут быть связаны с лечением атомоксетином [67]. В шестимесячном исследовании пациенты прекратили лечение лекарствами из-за побочных эффектов атомоксетина чаще по сравнению с группой плацебо (17,2 против 5,6 процента) [68].

Атомоксетин быстро всасывается после перорального приёма. Он метаболизируется преимущественно через печёночную цитохромную систему P450 и фермент 2D6. Были зарегистрированы случаи гепатоксии у двух пациентов, принимающих атомоксетин, при этом оба пациента восстанавливались после прекращения приёма. Атомоксетин может вызывать удлинение QTc у некоторых людей. (См.  «Кардиологическая оценка пациентов, получающих фармакотерапию для синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)», раздел «Клиническая оценка до лечения».)

Хотя существует «коробочное предупреждение» для применения атомоксетина у молодёжи младше 25 лет относительно суицидального поведения, в исследованиях взрослых с СДВГ подобных поведений не было зафиксировано.

Анализы множества клинических испытаний показали, что атомоксетин по сравнению с плацебо снижает основные симптомы СДВГ (например, невнимательность, гиперактивность), а также улучшает исполнительные функции и качество жизни у взрослых.

•В мета-анализе 12 исследований, включавших 3375 взрослых с СДВГ, у пациентов, получавших атомоксетин , наблюдалось большее снижение основных симптомов невнимательности и гиперактивности/импульсивности по сравнению с плацебо (стандартизированная средняя разница -0,33, 95% ДИ -0,43 до -0,23) [69]. Однако общий уровень прекращения прекращения приёма из-за побочных эффектов был выше для атомоксетина, чем для плацебо (коэффициент 2,57, 95% ДИ 1,78-3,71).

•В анализе промышленных исследований (девять исследований, 3374 человека) люди случайным образом были распределены на лечение атомоксетином или плацебо [70]. В краткосрочной перспективе (примерно 12 недель) процент пациентов с атомоксетином, соответствующих критериям улучшения симптомов СДВГ, был выше, чем у пациентов, назначенных на плацебо (34,8 против 22,3 процента). В долгосрочных анализах (например, шесть месяцев) у пациентов, назначенных на атомоксетин, был более высокий уровень ответа по сравнению с плацебо (43,4 против 28,0 процента).

Долгосрочная эффективность (шесть месяцев и более) для атомоксетина была отмечена по сравнению с плацебо по другим результатам, таким как исполнительные функции и качество жизни [68,71]. Кроме того, в неконтролируемом исследовании с участием 125 человек с атомоксетином для СДВГ среднее снижение симптомов на 30 процентов по шкале Connors' Adult ADHD Rating Investigator: Screening Version сохранялось в среднем 221 неделю [72].

● **Вилоксазин**** **–** **Вилоксазин является нестимулирующим препаратом, который действует за счёт селективного ингибирования обратного захвата норадреналина и серотонина и одобрен для лечения детей и взрослых с СДВГ [73,74].

Мы начинаем принимать вилоксазин с дозой 200 мг перорально один раз в день у взрослых с СДВГ. Мы увеличили дозу на 200 мг в неделю до общей суточной дозы 600 мг в день. Для пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (частота фильтрации клубочков <30 мл/мин) мы начинаем с 100 мг в сутки и увеличиваем дозу на 50–100 мг в неделю до 200 мг в сумме.

Побочные эффекты включают бессонницу, усталость, раздражительность, тошноту, головную боль, повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений, активацию мании или гипомании, а также возможные появления суицидальных мыслей. Мы следим за появлением суицидальных мыслей или поведения у всех взрослых, получающих вилоксазин , и особенно внимательны в первые месяцы лечения и при смене дозы.

Доказательства эффективности вилоксазина в лечении взрослых с СДВГ включают [74-77]:

•В рандомизированном исследовании 374 взрослых с СДВГ были назначены на лечение вилоксазином ER (гибкая доза от 200 до 600 мг/день) или соответствующее плацебо [76]. Через шесть недель лечения пациенты, получавшие вилоксазин, в группе ER по сравнению с плацебо, показали большее улучшение показателей снижения симптомов СДВГ (взрослые Шкала оценки симптомов исследователей СДВГ [AISRS]), включая подшкалы невнимательности и гиперактивности/импульсивности. Кроме того, на 6-й неделе снижение глобальной шкалы клинического впечатления (CGI-S) было более сильным для вилоксазина по сравнению с группой плацебо. Хотя обе группы показали снижение общего балла CGI-S, пациенты в группе лечения показали большее улучшение общего результата, чем контрольная группа, начиная со второй недели и продолжаясь до конца исследования.

•В исследовании 50 пациентов (из них 35 — дети) получали четырёхнедельный прием атомоксетина (средняя доза 60 мг/день; диапазон от 25 до 100 мг/день), затем пятиденный период отмены, а затем лечение Вилоксазином ER (средняя доза 300 мг в день; диапазон 100–600 мг/день) [75]. Через четыре недели лечение вилоксазином ER по сравнению с атомоксетином сопровождалось большим уменьшением симптомов основного СДВГ, уменьшением побочных эффектов и предпочтением на 96 процентов продолжения лечения вилоксазином.

Информация о введении, дозировке, титрировании и побочных эффектах атомоксетина и вилоксазина приведена в соответствующей таблице (таблица 1).

Антидепрессанты — Бупропион, атипичный антидепрессант, и нортриптилин, ТЦА, доказали свою эффективность у взрослых с СДВГ. Обычно мы используем их как вариант лечения для взрослых с СДВГ, которые не реагировали на вышеуказанные препараты. Однако мы используем бупропион для лечения людей с сопутствующей активной большой депрессией и СДВГ, поскольку он доказал свою эффективность при обоих расстройствах. (См. раздел «Депрессия » ниже.)

●**Бупропион**** **– Хотя бупропион кажется эффективным для взрослых с СДВГ, клинические эффекты бупропиона могут проявиться до нескольких недель.

Обычно мы даём бупропион с устойчивым высвобождением, начиная с 100 мг утром, а если это переносится, увеличиваем дозу до 100 мг два раза в день через одну-две недели. Мы поддерживаем эту дозу в течение трёх-четырёх недель. Если в этот момент не наблюдается адекватный ответ (см. раздел «Мониторинг » ниже), мы увеличиваем дозу с шагом 100 мг до максимальной дозы 200 мг два раза в день. Мы наблюдаем за этим через три-четыре недели после каждого увеличения дозы. Бупропион с пролонгированным высвобождением вводится один раз в день, начиная с 150 мг. Мы увеличиваем дозу через несколько недель в зависимости от реакции до 300 мг в день, а затем 450 мг в день один раз в день. Мы предпочитаем использовать формулу с пролонгированным высвобождением, так как она обеспечивает более плавную доставку и более низкий пиковый уровень, что снижает вероятность побочных эффектов приступа.

Мета-анализ пяти рандомизированных исследований с общим числом 349 взрослых участников с СДВГ показал, что бупропион приводит к более высокому уровню ответа (относительный риск 1,67, 95% ДИ 1,23-2,26) и большему снижению невнимательных и общих симптомов СДВГ по сравнению с пациентами, получающими плацебо [78]. Частота прекращения исследования (в целом и из-за побочных эффектов лекарств) не различалась между группами. В другом исследовании 162 взрослых с СДВГ случайным образом получили восемь недель с дозой до 450 мг/день бупропиона с пролонгированным высвобождением или плацебо [79]. У пациентов в группе лечения был более высокий уровень ответа (определено как снижение симптомов СДВГ на 30 процентов), чем у группы плацебо (53 против 31 процента). Сообщалось, что бупропион хорошо переносимся, без серьёзных или неожиданных побочных эффектов и с низким уровнем прекращения (5 процентов).

Прямых сравнений терапии стимуляторов и бупропионов у взрослых СДВГ нет; Сравнение размеров эффектов из плацебо-контролируемых исследований препаратов показывает, что стимуляторы способствуют большему снижению симптомов по сравнению с бупропионом [80]. Эффективность бупропиона в лечении депрессии и прекращении курения способствует применению препарата взрослыми с СДВГ и одним или обоими из этих состояний.

Побочные эффекты бупропиона включают сухость во рту, тошноту, бессонницу, головокружение, тревожность, диспепсию, синусит и тремор. Бупропион может увеличивать риск судорог, особенно при более высоких дозах и более коротких препаратах, а также у пациентов с расстройствами пищевого поведения [81].

●**Трициклические антидепрессанты **– ТЦА, по-видимому, эффективны при взрослых при СДВГ [82]. Однако, согласно нашему клиническому опыту, ТКА менее эффективны, чем стимуляторы, и хуже переносятся, чем стимуляторы, атомоксетин или бупропион.

Из-за скудности данных о ТЦА для лечения СДВГ у взрослых дозировка не является достаточно обоснованной. Обычно мы начинаем с низкой дозы и постепенно увеличиваем. Например, мы начинаем с приёма нортриптилина с 10 мг в сутки и увеличиваем дозу с шагом по 25 мг в неделю, пока не достигнем терапевтического диапазона (от 50 до 150 нг/мл). Мы проверяем терапевтические уровни и гарантируем, что пациент проходит испытание продолжительностью от трёх до четырёх недель при каждой дозе в пределах терапевтического диапазона. Если требуется дальнейшее увеличение (например, из-за отсутствия реакции), мы продолжаем увеличивать дозу до достижения максимальной терапевтической дозы (то есть 150 нг/мл), до тех пор, пока не будет достигнута максимальная терапевтическая доза (то есть 150 нг/мл), побочные эффекты не ограничивают дальнейшее увеличение или не достигнут приемлемый ответ (таблица 1).

В исследовании 41 взрослый с СДВГ был рандомизирован для получения шестинедельного исследования дезипрамина (целевая доза 200 мг) или плацебо [82]. В конце лечения более высокая доля пациентов в группе дезипрамина ответила по сравнению с плацебо (68 против 0 процентов). Небольшое число пациентов отреагировало на дозу менее 100 мг/день; Большинству требовалась более высокая дозировка, до целевой дозы 200 мг/день для повышения эффективности.

Преимущества лечения ТКА включают их эффективность в лечении сопутствующей депрессии или тревожности с СДВГ, отсутствие ответственности за злоупотребление и одноразовую ежедневную дозировку. Однако ТКА имеют более сильные побочные эффекты по сравнению с другими препаратами, эффективно используемыми для лечения СДВГ. Кроме того, ТЦА могут быть смертельными при передозировке. Клинические испытания, сравнивающие их эффективность, не проводились.

Из-за возможных сердечно-сосудистых эффектов (например, гипотензия, гипертония, тахикардия, продление QTc) и кардиотоксичности ТКА мы проверяем ЭКГ на начальном уровне и при каждом увеличении дозы, а также каждые четыре-шесть месяцев во время поддерживающего лечения. Хотя уровни ТЦА в плазме, по-видимому, не связаны с эффективностью, мониторинг уровней в плазме при высоких дозах может помочь избежать токсичности или передозировки. Риски кардиотоксичности, особенно при передозировке, должны побуждать к тщательному контролю лечения ТКА. (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ ПОПУЛЯЦИЙ

Сопутствующие расстройства — МыОдновременно лечить сопутствующие расстройства с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Однако при некоторых расстройствах, таких как активное расстройство употребления веществ (SUD), мы часто решаем сопутствующее расстройство до лечения СДВГ. (См.  раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Сопутствующая болезнь».)

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ и алкоголь — употребление поливеществ часто встречается у взрослых с СДВГ [83]. Хотя существует мало сообщений о серьёзных последствиях для здоровья при остром совместном введении алкоголя и стимуляторов, некоторые исследования показали, что введение стимуляторов вместе с употреблением алкоголя приводит к потенциальным рискам, выходящим за рамки соответствующих поведенческих эффектов веществ [83].

Активное расстройство, связанное с употреблением веществ — Для пациентов с активным SUD мы лечим сопутствующий SUD до стабилизации перед лечением СДВГ [83].

Однако клинические испытания терапии стимуляторами у пациентов с СДВГ с активным сопутствующим СЗС (зависимость от никотина, кокаина и опиоидов) показали смешанную эффективность [84-88]. Например, клиническое исследование среди 126 взрослых с расстройством употребления кокаина случайным образом назначило пациентов на получение декстроамфетамина-амфетамина с пролонгированным высвобождением (60 или 80 мг/день) или плацебо [84]. Больше пациентов достигли как минимум 30-процентного снижения тяжести симптомов СДВГ в группах с 60 и 80 мг/день по сравнению с плацебо (75,0 и 58,1 против 39,5 процента). Вероятность недели с отрицательным кокаином была выше в группах с 80 и 60 мг/день (коэффициенты шансов 5,46 и 2,92 соответственно) по сравнению с плацебо.

История расстройств, связанного с употреблением психоактивных веществ — Чтобы избежать риска неправильного использования или отклонения назначенных стимуляторов у взрослых с СДВГ и анамнезом SUD, мы рекомендуем лечение первой линии атомоксетином, нестимулирующим препаратом, который подавляет повторное засваивание пресинаптического норадреналина. Атомоксетин эффективен при СДВГ у взрослых по сравнению с плацебо [69] и безопасно применяется у пациентов с сопутствующим СДВГ и синдромом СДВГ [89,90]. Атомоксетин практически не имеет риска злоупотребления [65]. Вилоксазин, нестимуляторный препарат с похожими свойствами, является приемлемой альтернативой (алгоритм 1). (См. выше раздел «Альтернативы стимулирующим препаратам ».)

Депрессия — Обычно мы лечим людей с сопутствующим большим депрессивным расстройством бупропионом, антидепрессантом с установленной эффективностью при обоих заболеваниях [78]. Последующее лечение людей с сопутствующей депрессией и СДВГ, которые не реагируют на бупропион, можно найти ниже и в соответствующем алгоритме (алгоритм 2). (См. раздел «О сопутствующих расстройствах » ниже.)

Нет клинических испытаний, сравнивающих эффективность медикаментозного лечения сопутствующей депрессии и СДВГ у взрослых. Информация о дозировке бупропиона описана в таблице (таблица 1). Применение, фармакология и побочные эффекты бупропиона при депрессии можно найти в других источниках. (См. раздел «Антидепрессанты» выше и «Атипичные антидепрессанты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Бупропион».)

Тревожные расстройства — Обычно мы лечим людей с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством (например, генерализованное тревожное расстройство или социальное тревожное расстройство) с помощью комбинации стимулятора [5] и селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибитора обратного захвата серотонина-норадреналина (SNRI) [91]. Обычно мы сначала решаем тревогу, начиная приём СИОЗС или СИОЗС, а когда тревога улучшается, добавляем стимуляторный препарат (алгоритм 2). (См. раздел «Выбор стимулятора » выше.)

Сочетание серотонинергического препарата со стимулятором может привести к повышенной активности серотонина. Мы отслеживаем пациентов, получающих комбинацию ингибитора и стимулятора серотониненового обратного захвата на предмет наличия серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни синдрома, вызванного чрезмерной активностью серотонина. Отдельные темы рассматривают стимуляторы, СИОЗС и СИОЗС, а также серотониновый синдром. (См.  разделы «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение», раздел «SRI как предпочтительная начальная терапия »,  а также «Социальное тревожное расстройство у взрослых: обзор лечения» и  «Серотониновый синдром (серотониновая токсичность)».)

Нет клинических испытаний, сравнивающих эффективность медикаментозного лечения сопутствующих тревожных расстройств и СДВГ у взрослых.

Биполярное расстройство — У людей с сопутствующим СДВГ и биполярным расстройством мы стабилизируем симптомы настроения (например, манию, гипоманию) и устанавливаем терапевтические уровни препаратов, стабилизирующих настроение перед лечением СДВГ [92]. Риск возникновения маниакальных симптомов у людей, получающих стимуляторы, по-видимому, снижается благодаря стабильному биполярному состоянию и приёму препаратов, стабилизирующих настроение. В ретроспективном анализе данных национальных медицинских реестров Швеции взрослые с биполярным расстройством, начинающие лечение стимуляторами, не принимая препараты для стабилизации настроения, имели повышенный риск мании при возникновении лечения (отношение риска 6,7, 95% ДИ 2,0-22,4), тогда как взрослые, уже получавшие стабилизирующее настроение, не имели (отношение риска 0,6,  95% ДИ 0,4-0,9) [48].

Беременность — У всех беременных с СДВГ мы анализируем риск воздействия стимуляторов и взвешиваем его с риском ухудшения функционирования из-за нелечённых симптомов. После рассмотрения возможных рисков и выгод все решения принимаются на основе совместного принятия решений.

Для тех, у кого симптомы лёгкие и не привели к нарушению, мы обычно соглашаемся на прекращение приёма лекарств (например, отпуск с наркотиками) в течение первого триместра с тщательным наблюдением (например, один-два раза в месяц). Для тех, чьи симптомы привели к ухудшению функционирования и кто соглашается на медикаментозное лечение, мы обычно соглашаемся на продолжение лечения.

Поскольку связь между конкретным препаратом и риском врождённой порока ещё не установлена, выбор лекарства основывается на прошлой истории и предпочтениях пациента и принимается на основе совместного принятия решений. Лечение метилфенидатом является разумным вариантом курс; Однако подходящими альтернативами для тех, кто хочет продолжать лечение, являются переход на амфетамин или атомоксетин.

Хотя одно исследование, по-видимому, показывает повышенный риск сердечных мальформаций, связанных с внутриутробным воздействием метилфенидата, но не амфетаминов [93-95], другие не сообщают о повышенном риске [96]. В качестве примера, анализ объединённых данных из США и пяти северных стран показывает более высокий уровень сердечных порогов у младенцев, подвергшихся воздействию метилфенидата в первом триместре (но не амфетаминов), по сравнению с теми, кто не подвергался воздействию стимуляторов (относительный риск 1,28, 95% ДИ 1,00-1,64) [93]. Однако в мета-анализе 10 исследований, включавших 30 000 беременных женщин с СДВГ, частота врожденных аномалий у тех, кто подвергался воздействию метилфенидата или атомоксетина , по сравнению с отсутствием воздействия этих препаратов была схожей (коэффициент шансов 1,1, 95% ДИ 0,8-1,6) [96].

Кроме того, другое исследование, изучавшее воздействие атомоксетина по сравнению с его отсутствием на ранних сроках беременности, не выявило увеличения сердечно-сосудистых или других врождённых пороков [97]. (См. выше «Ингибиторы обратного захвата норадреналина ».)

МОНИТОРИНГ —

Мы отслеживаем положительные и отрицательные эффекты медикаментов и побочные эффекты при каждом визите [98].

Определение ответа — Мы тесно сотрудничаем с пациентом, чтобы определить, что считается ответом (например, снижение симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью [СДВГ] и/или улучшение общего функционирования) и сроки для улучшения. Хотя успех лечения можно определить как ремиссию всех симптомов СДВГ, улучшение симптомов может быть клинически значимым и представлять собой наблюдаемое изменение по сравнению с исходным уровнем [98] (см. «Мониторинг» выше, «Мониторинг симптоматического улучшения» ниже и «Мониторинг побочных эффектов» ниже). Улучшение общего функционирования обычно следует за улучшением симптомов, связанных с вниманием. Поэтому мы рекомендуем проводить мониторинг как с помощью повторного применения шкал оценок, так и с помощью оценки общего функционирования с точки зрения работы и отношений. Мы также получаем разрешение собирать сопутствующую информацию от надёжного информатора. Из-за таких проблем, как психиатрическая сопутствующая болезнь, клиницисты и пациенты могут не замечать немедленного и/или устойчивого общего улучшения психосоциального функционирования.

Мониторинг улучшения симптомов — Мы отслеживаем симптомы на протяжении всего лечения с помощью контрольного списка симптомов СДВГ (например, шкалы оценки Коннерса для взрослых СДВГ или шкалы дефицитов Баркли в исполнительных функциях). Улучшение общего функционирования обычно следует за улучшением симптомов, связанных с вниманием. Мы считаем полезным получать советы от других информаторов, знакомых с пациентом, а также реальные сопутствующие данные, такие как оценка работоспособности, записи посещаемости и оценки. Они могут представлять показатели прогресса, связанные с различными площадками для выступлений, которые могут быть затронуты лечением СДВГ [99].

Инструменты для мониторинга реакции на лечение — Обычно мы используем шкалу оценки СДВГ для взрослых Коннерса [100] для диагностики и мониторинга тяжести симптомов во время лечения. Мы часто дополняем это специальными психиатрическими шкалами оценки депрессии и тревожности. Кроме того, для пациентов с тяжёлой исполнительной дисфункцией мы часто используем шкалу дефицитов исполнительных функций Баркли для определения целей лечения и мониторинга со временем (таблица 2). (См.  разделы «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Оценка » и  «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия», раздел «Мониторинг».)

Другие надёжные шкалы включают индекс надёжных изменений [101], шкалу оценки Баркли по СДВГ IV и шкалу функциональных нарушений для взрослых [102-104]. Шкала синдрома дефицита внимания Вендера-Реймхерра у взрослых [105,106] включает подшкалы, измеряющие темперамент, аффективную лабельность и эмоциональную гиперреактивность. Шкала оценки функциональных нарушений Вайса [107] полезна для оценки области и тяжести функциональных нарушений. Другие области, которые могут использоваться для мониторинга ответа на лечение, включают качество жизни, исполнительные функции и скорость обработки данных [108-110].

Мониторинг побочных эффектов — После того как человек принимает начальную целевую дозу, мы видим его на ежемесячных последующих визитах до стабилизации симптомов. При каждом визите мы проверяем давление и пульс и соответствующим образом устраняем любые отклонения. Мы контролируем ЭКГ и работаем напрямую с кардиологом у всех пациентов с начальными сердечными аномалиями. (См. выше «Оценка и противопоказания до лечения » и «Побочные эффекты ».)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для устойчивого ответа — если наблюдается сильный ответ, время применения стимулятора всё равно может потребовать корректировки. Негативные эффекты синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) различаются у взрослых. Мы работаем с пациентом, чтобы отслеживать улучшения и помогаем определить, требуется ли корректировка медикаментов для профессиональной, образовательной или другой деятельности. Некоторые взрослые могут получить выгоду от наркотических праздников по выходным или праздничным дням. Однако минимальные данные подтверждают этот подход.

Хотя некоторым взрослым могут понадобиться стимуляторы на ограниченное время, другим — бесконечно. (См. раздел «Продолжительность и преемственность лечения » ниже.)

Для субоптимального (частичного или минимального) ответа — для пациентов с неоптимальным ответом на начальное лечение мы оцениваем точность постановки диагноза, наличие сопутствующего заболевания и соблюдение медикаментов. Мы решаем эти вопросы в соответствии с указанием. (См. выше раздел «Сопутствующие расстройства ».)

Стратегии дополнения для пациентов с неоптимальным ответом на лечение первой линии ограничены. ** **Наш выбор дальнейшего лечения (например, адъюнктивная психотерапия, фармакологическое управление) частично зависит от предпочтений пациента и доступности лечения.

Адъюнктивная психотерапия — Для всех людей, которые не были начаты на комбинированном лечении, но теперь согласны с психотерапией, мы дополняем субоптимальный ответ на медикаментозное лечение когнитивным поведениемВиоральная терапия (КПТ), направленная на исполнительные функции. (См. выше «Предпочтение комбинированного медикаментозного лечения и КПТ» и  «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия».)

Для некоморбидного СДВГ — Для взрослых с некоморбидным СДВГ, которые продолжают испытывать клинически значимые симптомы несмотря на первоначальное лечение амфетаминов, (и которые не желают дополнять психотерапию, или если она недоступна или была неэффективной), мы рекомендуем заменить препарат на метилфенидат продукт. При переходе от одного стимулятора к другому не требуется промывка или постепенное снижение. Переходная доза при переходе от одного стимулятора к другому зависит от того, связано ли это с отсутствием реакции или побочными эффектами:

●**Отсутствие реакции** — если препарат меняется из-за недостаточной реакции без побочных эффектов, мы рекомендуем начать новый стимулятор в дозе, эквивалентной или немного ниже текущей дозы.

●**Побочные эффекты** — если препарат меняется из-за побочных эффектов или непереносимости первоначального стимулятора, мы рекомендуем ретитрировать новый стимулятор, начиная с минимальной или значительно меньшей эквивалентной дозы, чем текущий.

Эквивалентные начальные дозы стимуляторов, начало и продолжительность действия стимуляторов, используемых при взрослых при СДВГ, приведены в таблице (таблица 1).

Для пациентов, которые не испытывают адекватного ответа на (или не могут переносить) терапевтическую дозу любого из стимуляторов, мы предпочитаем последовательные испытания других нестимуляторных препаратов, а затем исследования бупропионов и трициклических антидепрессантов (TCAs) (см. выше «Альтернативы стимуляторным препаратам »). Если ни один из этих препаратов не оказывается достаточно эффективным, мы иногда используем альфа-2 агонисты, такие как клонидин или гуанфацин, в зависимости от их эффективности в лечении детей с СДВГ. (См. ниже «Методы лечения с ограниченными подтверждающими данными при взрослых у СДВГ» .)

Для сопутствующих расстройств

● **Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD)** – Взрослым с СДВГ и историей SUD, которые не переносят или не реагируют на лечение атомоксетином, мы рекомендуем лечение бупропионом. Клинические испытания показали, что бупропион снижает общие симптомы СДВГ по сравнению с плацебо [78]. Кроме того, бупропион применялся для лечения зависимости от никотина и кокаина, что снижает тягу, часто связанную с этими расстройствами [111-113]. (См. выше в разделе «О некоморбидном СДВГ».)

В случаях, когда атомоксетин и бупропион неэффективны и нет истории злоупотребления стимуляторами, мы рассматриваем амфетамин длительного действия с тщательным наблюдением признаков неправильного использования, отвлечения или SUD. (См.  «Злоупотребление рецептурными лекарствами: эпидемиология, профилактика, идентификация и лечение» и  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода».)

●**Депрессия **— Для** **взрослых с СДВГ и депрессией, у которых симптомы СДВГ не реагируют на лечение бупропионом, мы рекомендуем лечение с помощью сочетания длительного стимулятора для СДВГ и селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибитора обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) при депрессии. Мы осторожно назначаем комбинацию СИОЗС и стимулятора из-за возможности серотонинового синдрома. (См. выше разделы «Тревожные расстройства » и  «Серотониновый синдром (серотониновая токсичность)».)

Если сочетание СИОЗС или СИОЗН и стимулятора неэффективно (или связано с побочными эффектами), ТКА является разумной альтернативой. Трициклические препараты продемонстрировали эффективность при СДВГ, сопоставимую с их эффективностью при депрессии [82] и похожими на лечение СДВГ бупропионом, но с большим количеством побочных эффектов (таблица 3). (См. выше в разделе «О некоморбидном СДВГ ».)

● **Тревожные расстройства **– Для взрослых с СДВГ и сопутствующим генерализованным тревожным расстройством или социальным тревожным расстройством, у которых симптомы СДВГ не реагируют на лечение длительного стимулятора в сочетании с СИОЗС или СИОЗС, мы рекомендуем лечение обоих состояний с помощью атомоксетина. Атомоксетин показал эффективность как при СДВГ, так и при тревожном расстройстве у взрослых [65,114-116]. (См. выше «Ингибиторы обратного захвата норадреналина».)

Если атомоксетин плохо переносится или неэффективен, мы обычно лечим ТЦА, например, нортриптилин. Клинические испытания показали, что ТКА эффективны как при СДВГ [82], так и при генерализованном тревожном расстройстве [91], хотя с несколько более сильными побочными эффектами по сравнению с другими препаратами от СДВГ. ТКА не проходили клинические испытания у пациентов с сопутствующим СДВГ и генерализованным тревожным расстройством. (См.  раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: управление», раздел «Ограниченная роль альтернатив SRI в начальном лечении».)

Взрослым с СДВГ, сопутствующим **как** депрессией, так и тревожным расстройством, которые не могут переносить или не реагируют на лечение комбинацией стимулятора и СИОЗС или СИОЗС, мы рекомендуем лечение ТЦА для СДВГ и обоих сопутствующих расстройств. (См. выше раздел «Тревожные расстройства ».)

Стратегии усиления медикаментов были протестированы при лечении СДВГ у детей и подростков (например, стимуляторы плюс гуанфацин с пролонгированным высвобождением); однако аугментация у взрослых с СДВГ не подтверждается ни научными данными, ни нашим клиническим опытом. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами».)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ —

Негативные эффекты синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) различаются у взрослых. Некоторым взрослым могут понадобиться стимуляторы на ограниченный срок, в то время как другим может быть полезно бессрочное лечение. В некоторых случаях полезны медицинские праздники по выходным или праздникам. Решения о продолжении или прекращении терапииПереработано с помощью совместного принятия решений. Предпочтения пациентов сильно учитываются при принятии решения о лечении. Как и с любыми психотропными препаратами, когда препараты собираются прекратить, мы обычно постепенно снижаем дозу, чтобы избежать усугубления или повторяющихся симптомов [117].

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ПОДТВЕРЖДАЮЩИМИ ДАННЫМИ ПРИ СДВГ У ВЗРОСЛЫХ

● **Альфа-2 адренергические агонисты** – Мало что известно об эффективности, безопасности и переносимости агонистов альфа-2-адренергик клонидина и гуанфацина у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Небольшие клинические исследования не показали, что эти препараты снижают симптомы СДВГ у взрослых по сравнению с плацебо [118,119]. Эти препараты оказались эффективными в исследованиях с детьми и подростками с СДВГ, особенно при импульсивности и гиперактивности, для которых они обычно применяются в третьей линии, или для определённых клинических подгрупп. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Альфа-2 адренергичные агонисты».)

●**Венлафаксин** – Венлафаксин, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, может быть умеренно эффективен в уменьшении симптомов СДВГ. Клиническое исследование венлафаксина у 44 взрослых с СДВГ не выявило статистически значимого снижения симптомов СДВГ по сравнению с плацебо [120]. Большая доля пациентов, принимавших венлафаксин, отметила снижение симптомов СДВГ на 25 процентов и более по сравнению с пациентами на плацебо (75 против 20 процентов).

●**Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) **– Хотя СИОЗС часто используются вместе со стимуляторами для лечения сопутствующего СДВГ с депрессией, существует немного клинических испытаний антидепрессантов СИОЗС у взрослых с СДВГ. Рандомизированное исследование 98 взрослых с СДВГ и с пожизненным диагнозом депрессии или тревожного расстройства не выявило различий в намерении лечения, анализ изменений симптомов СДВГ среди групп, получавших либо 40 мг/день пароксетина, 20 мг дважды в день декстроамфетамина или плацебо [121].

●**Солриамфетол**** **–** **Солриамфетол — селективный ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина, используемый для лечения сонливости у людей с нарколепсией, может быть эффективен в лечении взрослых с СДВГ. В исследовании 60 взрослых участников с СДВГ случайным образом были распределены на шесть недель лечения солриамфетолом (75 или 150 мг/день) против плацебо [122]. В конце исследования среднее улучшение, измеряемое по шкале оценки симптомов исследователей у взрослых исследователей СДВГ (AISRS), было выше у тех, кто получал медикаментозное лечение, по сравнению с теми, кто получал плацебо (средняя разница AISRS -7,6 против -2,1 соответственно). Кроме того, через шесть недель больший процент пациентов в группе лечения, по сравнению с группой плацебо, имел значительное или значительно улучшение глобального клинического впечатления (45 против 6 процентов) и соответствовал критериям ремиссии (24 против 3 процентов). Побочные эффекты чаще встречались в группе лечения по сравнению с группой плацебо: снижение аппетита, головная боль, нарушения желудочно-кишечного тракта, бессонница, повышение энергии, а также сердечно-сосудистые и неврологические эффекты. Все зарегистрированные побочные эффекты были либо лёгкими, либо умеренными по тяжести. Предлагаются дальнейшие исследования, подтверждающие эффективность и переносимость солриамфетола.

● **Антидепрессанты с ингибиторами моноаминоксидазы (МАОИ)** – Клинические испытания МАОИ показали смешанные результаты при СДВГ у взрослых. Пациенты с СДВГ, расстройством, характеризующимся импульсивностью и невнимательностью, могут быть плохими кандидатами для лечения этими препаратами, которые требуют диетических и других ограничений для предотвращения серьёзных побочных эффектов. (См. «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты».)

●**Нейромодуляция **— нейромодуляторные методы, включая транскраниальную стимуляцию постоянного тока (tDCS), транскраниальную стимуляцию переменного тока (tACS) и повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (rTMS), являются появляющимися неинвазивными методами стимуляции мозга, которые, по-видимому, эффективны для улучшения основных симптомов различных психических расстройств [123]. Однако надежные клинические доказательства эффективности лечения СДВГ у взрослых ограничены, и необходимы дальнейшие исследования, оценивающие эффективность и параметры лечения. В качестве примеров:

•**tDCS **– В мета-анализе, изучающем эффективность различных нейромодуляторных методов лечения для взрослых с СДВГ, лечение с помощью tDCS привело к аналогичным улучшениям в самооценках симптомов СДВГ по сравнению с фиктивным лечением (четыре исследования, n = 154; стандартизированная средняя разница 0,79, 95% ДИ -0,43–2,01) [124]. Однако в более рандомизированном исследовании 64 человека с СДВГ получили 28 сеансов (в течение четырёх недель) ежедневного домашнего tDCS против фиктивного tDCS на правую дорсолатеральную префронтальную кору [125]. В конце лечения пациенты, получающие tDCS, получили более низкие результаты по показателям невнимательности (Adult ADHD Self-Report Scale [36 баллов, девять вопросов]), чем те, кто получал фиктивный tDCS (18,9 против 23,6 соответственно). Однако влияние на гиперактивность-импульсивность, депрессию или симптомы тревоги были схожи между группами.

•**tACS **– В рандомизированном исследовании 56 взрослых с СДВГ были назначены на лечение с 20 сеансами в течение четырёх недель с использованием tACS вместо фиктивной стимуляции. Через четыре недели пациенты в группах лечения, по сравнению с фиктивной группой, показали большее улучшение по показателям невнимательности, измеряемой подшкалой Adult ADHD Self-Report Scale (шесть вопросов, 24 балла; стандартизированная средняя разница 4,6, 95% ДИ 1,8-7,4) [126].

•**rTMS **– В мета-анализе, изучающем эффективность различных нейромодуляторных методов лечения для взрослых с СДВГ, лечение rTMS по сравнению с фиктивным лечением имело схожие размеры эффекта (четыре исследования, n = 149; стандартизированная средняя разница 0,15, 95% CI -0,84–1,13) [124]. Однако для более чёткого заявления необходимы большие выборки.

●**Другие препараты и альтернативные методы лечения с ограниченной поддержкой**

•**Каннабиноиды и продукты с каннабиноидами** — несмотря на распространённое мнение, что каннабиноиды и продукты, включая тетрагидроканнабинол (марихуана), имеют пользу при СДВГ, немногие исследования подтверждают эффективность препарата при СДВГ у взрослых. Кроме того, употребление каннабиса, по-видимому, резко нарушает когнитивные функции, такие как внимание, концентрация и эпизодическая память [127-129]. Эти эффекты ограничены по времени и зависят от дозы, способа введения и степени толерантности.

В исследовании 30 взрослых с СДВГ случайным образом были распределены на лечение фармацевтическим препаратом дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК): каннабидиол (КБД) против плацебо [60]. Результаты показали схожие эффекты на первичный исход симптомов СДВГ. В настоящее время марихуана или другие каннабиноиды нельзя безопасно рекомендовать для лечения СДВГ.

• **Повторяющаяся низкодозовая лизергиновая кислота **диэтиламид (ЛСД) – Микродозирование, то есть повторяющееся использование низких доз (то есть доз, не вызывающих значительных перцептивных изменений и не мешающего повседневной деятельности) психоделических препаратов, таких как ЛСД, привлекло внимание при лечении некоторых расстройств, включая СДВГ [130,131]. Однако доказательств контролируемых исследований отсутствуют. В рандомизированном исследовании 53 взрослых с СДВГ были распределены на лечение ЛСД вместо плацебо (12 доз за шесть недель) [132]. В конце лечения, хотя у пациентов из обеих групп были признаки улучшения по шкале самооценки и наблюдателя, лечение низкой дозой ЛСД не показало большей эффективности, чем плацебо. Побочные реакции, связанные с лечением, были лёгкими.

• **Микроэлементы **— существует мало клинических испытаний комплементарных/альтернативных методов лечения взрослых СДВГ. В рандомизированном исследовании 80 взрослых с СДВГ микроэлементы (витамины и минералы) сравнивались с плацебо в течение восьми недель [133]. Участники, получавшие микроэлементы, были оценены ими и наблюдателями как улучшенные по итогам исследования. Оценки клиницистов показали смешанные результаты: некоторые шкалы СДВГ показали улучшение, другие — нет.

Кроме того, исследования L-депренила [134], паргилина [135], модафинила [136] и ингибиторов холинэстеразы [137] дали мало доказательств эффективности лечения взрослых с СДВГ.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: синдром дефицита внимания и гиперактивности».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Тема основ (см. «Образование пациентов: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Первичное лечение для большинства** пациентов — для большинства взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) мы рекомендуем сочетать стимулирующие препараты и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), направленную на исполнительную дисфункцию, а не только лечение (алгоритм 2) (степень 2C). (См. раздел «Первичное лечение » выше.)

• **Амфетамины в качестве начального фармакологического лечения **– Для большинства взрослых с некоморбидным СДВГ (то есть без сопутствующего расстройства употребления веществ [SUD], большой депрессии или тревожного расстройства) мы рекомендуем использовать амфетамин вместо других стимуляторов (например, метилфенидат) или нестимулирующих препаратов (например, атомоксетин, вилоксазин, бупропион, трициклические антидепрессанты [TCA]) (таблица 1) (Grade 2C). (См. раздел «Выбор стимулятора» выше.)

●**Фармакологическое лечение для определённых групп **населения —** **альтернативные медикаменты и методы лечения могут быть предпочтительным начальным видом терапии у некоторых пациентов. (См. выше «Альтернативы стимулирующим препаратам » и «Первичное лечение для определённых групп населения» .)

• **Сопутствующее расстройство употребления веществ **–** **Для взрослых с активной SUD мы решаем SUD перед лечением СДВГ. Для взрослых с историей SUD мы рекомендуем использовать атомоксетин вместо** **стимуляторов (Grade 2C),** **так как это избегает рисков неправильного использования, SUD и отклонения назначенных стимуляторов (алгоритм 1 и таблица 1). (См. выше раздел «История расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ».)

•**Сопутствующая депрессия **— Для взрослых с сопутствующей большой депрессией мы рекомендуем бупропион , так как он эффективен для лечения обоих расстройств (степень 2C). (См. «Депрессия » выше.)

• **Сопутствующая тревожность **– Для взрослых с сопутствующим тревожным расстройством (например, социальной тревожностью, общей тревожностью) мы рекомендуем как стимулятор, так и селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗН) (таблица 1 и алгоритм 2) (класс 2C). Сначала начинают принимать СИОЗС или СИОЗС, и когда тревога уменьшается, можно добавить стимулятор. (См. выше раздел «Тревожные расстройства».)

• **Беременность **– Варианты для беременных включают лечение метилфенидатом, амфетамином или атомоксетином. Связь между конкретным лекарством и риском врождённой пороковности не установлена окончательно. Выбор между лекарствами основан на прошлой истории и предпочтения пациента и принимается на основе совместного принятия решений. (См. раздел «Беременность» выше.)

●**Последующее лечение**

• **Для устойчивой реакции** — если наблюдается устойчивая реакция, время применения стимулятора может потребовать корректировки частицАрли — для профессиональной и образовательной деятельности. (См. раздел «Для надёжного ответа» выше.)

• **Частичный ответ **—** **для лиц с неоптимальным ответом на первоначальное лечение мы оцениваем точность диагноза, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Мы оптимизируем управление сопутствующими состояниями, обеспечиваем соблюдение приёма лекарств и оптимизируем дозировку. (См. выше раздел «Для субоптимального (частичного или минимального) отклика».)

- **Дополнительная психотерапия** — Для людей, ранее не проходивших КПТ и которые готовы к ней, мы рекомендуем увеличить дозу медикаментозной терапии с помощью КПТ (степень 2C). Комбинированная терапия с КПТ и фармакотерапией, по-видимому, является наиболее эффективным методом лечения для взрослых с СДВГ. (См. выше «Адъюнктивная психотерапия».)

- **Корректировка** медикаментозного назначения — Для людей, которые продолжают испытывать клинически значимые симптомы, несмотря на оптимизацию лечения амфетамином (с КПТ или без), мы рекомендуем перейти на метилфенидат (степень 2C). (См. выше в разделе «О некоморбидном СДВГ».)

Для людей с плохой реакцией или непереносимостью обоих типов стимуляторов (амфетамины и метилфенидат) другие варианты лечения включают атомоксетин, бупропион или трициклические антидепрессанты, такие как нортриптилин. Они могут использоваться в последовательных испытаниях, а также для усиления с помощью КПТ. Ограниченные данные подтверждают лечение СДВГ у взрослых.

# ССЫЛКИ

* Файяд Дж, Де Грааф Р, Кесслер Р и др. Межнациональная распространённость и корреляты синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. Br J Psychiatry 2007; 190:402.
* Баркли РА, Фишер М, Смоллиш Л, Флетчер К. Сохранение синдрома дефицита внимания/гиперактивности в молодости как функция источника сообщения и определения расстройства. Дж. Абнорм Психол 2002; 111:279.
* Фараоне С.В., Бидерман Дж., Мик Э. Возрастно-зависимое снижение синдрома дефицита внимания и гиперактивности: мета-анализ последующих исследований. Psychol Med 2006; 36:159.
* Фараоне С.В., Глатт С.Дж. Сравнение эффективности медикаментов при синдроме дефицита внимания/гиперактивности у взрослых с использованием метаанализа размеров эффектов. J Clin Psychiatry 2010; 71:754.
* Месарош А, Чобор П, Балинт С и др. Фармакотерапия синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых (СДВГ): мета-анализ. Int J Neuropsychopharmacol 2009; 12:1137.
* Биттер И, Ангиалоси А, Чобор П. Фармакологическое лечение СДВГ у взрослых. Curr Opin Psychiatry 2012; 25:529.
* Кортезе С, Адамо Н, Дель Джоване С и др. Сравнительная эффективность и переносимость медикаментов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей, подростков и взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Lancet Psychiatry 2018; 5:727.
* Остинелли Э.Г., Шульце М., Зангани С., и др. Сравнительная эффективность и приемлемость фармакологических, психологических и нейростимуляторных вмешательств при СДВГ у взрослых: систематический обзор и мета-анализ компонентной сети. Lancet Psychiatry 2025; 12:32.
* Solanto MV, Marks DJ, Wasserstein J и др. Эффективность метакогнитивной терапии для взрослых с СДВГ. Am J Psychiatry 2010; 167:958.
* Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ и др. Когнитивно-поведенческая терапия против релаксации с образовательной поддержкой для взрослых, принимающих медикаментозное лечение, с СДВГ и стойкими симптомами: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 304:875.
* Янг З, Могхаддам Н, Тикл А. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии для взрослых с СДВГ: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. J Atten Disord 2020; 24:875.
* Черкасова М.В., Френч Л.Р., Сьер К.А. и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии с медикаментозным лечением и без них для взрослых с СДВГ: рандомизированное клиническое исследование. J Atten Disord 2020; 24:889.
* Янг С, Хондокер М., Эмильссон Б. и др. Когнитивно-поведенческая терапия у взрослых, лечащихся медикаментозно с синдромом дефицита внимания/гиперактивности и сопутствующей психопатологией: рандомизированное контролируемое исследование с использованием многоуровневого анализа. Psychol Med 2015; 45:2793.
* Эмильссон Б., Гудйонссон Г., Сигурдссон Дж.Ф. и др. Когнитивно-поведенческая терапия у взрослых, лечащихся медикаментозно и с СДВГ и стойкими симптомами: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Psychiatry 2011; 11:116.
* Пан М.Р., Чжан С.И., Цю С.В. и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности на медикаментах в нескольких измерениях: рандомизированное контролируемое исследование. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2022; 272:235.
* Wettstein RKRW, Klabbers Y, Romijn E. и др. [Когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с фармакотерапией для взрослых с СДВГ]. Tijdschr Psychiatr 2021; 63:550.
* Корбисьеро С, Битто Х, Ньюарк П. и др. Сравнение когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии по сравнению с фармакотерапией самостоятельно у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) — рандомизированное контролируемое исследование. Front Psychiatry 2018; 9:571.
* Ли И, Чжан Л. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с фармакотерапией по сравнению с только фармакотерапией у взрослых с СДВГ: систематический обзор и мета-анализ. J Atten Disord 2024; 28:279.
* Уилленс ТЕ, Моррисон НР, Принс Дж. Обновление по фармакотерапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности у взрослых. Эксперт Рев. Нойротер 2011; 11:1443.
* Heal DJ, Smith SL, Gosden J, Nutt DJ. Амфетамин, прошлое и настоящее — фармакологический и клинический взгляд. J Psychopharmacol 2013; 27:479.
* Дотон Дж.М., Кратохвил Главный судья. Обзор фармацевтических препаратов при СДВГ: преимущества, недостатки и клинические преимущества. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:240.
* Подкомитет по синдрому дефицита внимания/гиперактивности, Руководящий комитет по улучшению качества и управлению, Вольрайх М. и др. СДВГ: клинические практические рекомендации по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Педиатрия 2011; 128:1007.
* Плишка С., рабочая группа AACAP по вопросам качества. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:894.
* Cutler AJ, Childress AC, Pardo A и др. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с фиксированной дозой для оценки эффективности и безопасности таблеток с пролонгированным высвобождением амфетамина у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Clin Psychiatry 2022; 83.
* Рёслер М, Фишер Р, Аммер Р и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое 24-недельное исследование низкодозового метилфенидата с пролонгированным высвобождением у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259:120.
* Вендер Ф.Х., Реймхерр Ф.В., Марчант Б.К. и др. Годовое испытание метилфенидата в лечении СДВГ. J Atten Disord 2011; 15:36.
* Bukstein OG. Терапевтические сложности при синдроме дефицита внимания и гиперактивности и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. Эксперт преподобный Нойротер 2006; 6:541.
* Ясински Д.Р., Кришнан С. Человеческая фармакология внутривенного лиздексамфетамина димезилат: ответственность за злоупотребление у взрослых, злоупотребляющих стимуляторами. J Psychopharmacol 2009; 23:410.
* Лопес Ф.А., Леру Дж.Р. Длительное действие стимуляторов для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности: акцент на препаратах с пролонгированным высвобождением и пропрепарате лисдексамфетамин димезилат для решения продолжающихся клинических проблем. Atten Defic Hyperact Disord 2013; 5:249.
* Шеллеман Х., Билкер В.Б., Киммел С.Е. и др. Метилфенидат и риск серьёзных сердечно-сосудистых событий у взрослых. Am J Psychiatry 2012; 169:178.
* Weisler RH, Biederman J, Spencer TJ и др. Смешанные амфетаминные соли с продленным высвобождением в лечении СДВГ у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование. CNS Spectr 2006; 11:625.
* Cândido RCF, Менезес де Падуа CA, Golder S, Junqueira DR. Метилфенидат с мгновенным высвобождением при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 1:CD013011.
* Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Метилфенидат с пролонгированным высвобождением при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 2:CD012857.
* Волков Н.Д., Свонсон Дж.М. Клиническая практика: дисфункция дефицита внимания и гиперактивности у взрослыхПорядок. N Engl J Med 2013; 369:1935.
* Шоу М., Ходжкинс П., Кэйси Х., и др. Систематический обзор и анализ долгосрочных результатов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности: эффекты лечения и отсутствия лечения. BMC Med 2012; 10:99.
* Li L, Coghill D, Sjölander A. и др. Увеличение назначения препаратов для синдрома дефицита внимания/гиперактивности и реальные результаты со временем. Психиатрия JAMA 2025; 82:830.
* Баркли РА, Кокс Д. Обзор рисков и нарушений вождения, связанных с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, а также влияния стимуляторных препаратов на производительность вождения. J Safety Res 2007; 38:113.
* Джером Л, Хабински Л, Сегал А. Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) и риск вождения: обзор литературы и методологическая критика. Curr Mental Rep 2006; 8:416.
* Zhang L, Zhu N, Sjölander A. и др. Лечение наркотиков при СДВГ и риск суицидального поведения, злоупотребления психоактивными веществами, случайных травм, транспортных аварий и преступности: имитация целевых испытаний. BMJ 2025; 390:e083658.
* Чанг З., Куинн П.Д., Хур К. и др. Связь между применением медикаментов при синдроме дефицита внимания/гиперактивности и риском ДТП. Психиатрия JAMA 2017; 74:597.
* Li L, Zhu N, Zhang L и др. Фармакотерапия и смертность при СДВГ у людей с СДВГ. JAMA 2024; 331:850.
* Спенсер Т., Бидерман Дж., Уиленс Т., и др. Крупное, двойное слепое, рандомизированное клиническое исследование метилфенидата в лечении взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Биологическая психиатрия 2005; 57:456.
* Бидерман Дж., Мик Э., Сурман, С., и др. Рандомизированное трёхфазное, 34-недельное, двойное слепое, долгосрочное исследование эффективности осмотического высвобождения перорального метилфенидата у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:549.
* Сантош П.Дж., Саттар С., Канагаратнам М. Эффективность и переносимость фармацевтических препаратов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. CNS Drugs 2011; 25:737.
* Кастеллс Х., Кунилл Р., Капелла Д. Прекращение лечения метилфенидатом у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: мета-анализ рандомизированных клинических испытаний. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69:347.
* Bramness JG, Gundersen ØH, Guterstam J и др. Психоз, вызванный амфетамином, — отдельная диагностическая сущность или первичный психоз, вызываемый у уязвимых? BMC Psychiatry 2012; 12:221.
* Corbeil O, Brodeur S, Courteau J и др. Лечение психостимуляторами и атомоксетином у людей с психотическими расстройствами: переоценка риска клинического ухудшения в реальных условиях. Br J Psychiatry 2024; 224:98.
* Викторин А., Риден Э., Тейз М.Э. и др. Риск возникновения мании с метилфенидатом при биполярном расстройстве. Am J Psychiatry 2017; 174:341.
* Виленс Т.Е., Хаммернесс П.Г., Бидерман Дж. и др. Изменения артериального давления, связанные с медикаментозным лечением взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Clin Psychiatry 2005; 66:253.
* Zhang L, Li L, Andell P, и др. Лекарства при синдроме дефицита внимания/гиперактивности и долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Психиатрия JAMA 2024; 81:178.
* Garcia-Argibay M, Bürkner PC, Lichtenstein P и др. Метилфенидат и краткосрочные сердечно-сосудистые риски. JAMA Netw Open 2024; 7:e241349.
* Чжан Л, Яо Х, Ли Л и др. Риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с медикаментами, применяемыми при синдроме дефицита внимания/гиперактивности: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Netw Open 2022; 5:e2243597.
* Habel LA, Cooper WO, Sox CM и др. Препараты при СДВГ и риск серьёзных сердечно-сосудистых событий у молодых и средних возрастных людей. JAMA 2011; 306:2673.
* Келли BD, Lundon DJ, McGuinness D, Brady CM. Эрекции, вызванные метилфенидатом, у допубертатного ребёнка. J Pediatr Urol 2013; 9:e1.
* Чакин-Мемик Н., Йылдыз О., Сишманлар С.Г. и др. Приапизм, связанный с метилфенидатом: отчёт о случае. Терк Дж. Педиатр 2010; 52:430.
* Шварц Р.Х., Раштон Х.Г. Заикание при приапизме, связанном с отменой метилфенидата с устойчивым высвобождением. J Pediatr 2004; 144:675.
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Информация FDA о безопасности лекарств: FDA предупреждает о редком риске длительной эрекции у мужчин, принимающих метилфенидат препаратов для лечения СДВГ, и одобрено изменение этикетки. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-rare-risk-long-lasting-erections-males-taking (Дата обращения: 30 января 2025).
* Хамфрис К.Л., Энг Т., Ли С.С. Стимуляторы и результаты употребления веществ: мета-анализ. Психиатрия JAMA 2013; 70:740.
* Кэссиди ТА, Варугезе С., Руссо Л. и др. Немедицинское использование и отклонение стимуляторов СДВГ среди взрослых в США в возрасте 18-49 лет: Национальный интернет-опрос. J Atten Disord 2015; 19:630.
* Купер Р.Е., Уильямс Э., Сигобин С., и др. Каннабиноиды при синдроме дефицита внимания/гиперактивности: рандомизированное контролируемое исследование. Eur Neuropsychopharmacol 2017; 27:795.
* Клемоу DB, Walker DJ. Возможность злоупотребления и злоупотребления медикаментами при СДВГ: обзор. Аспирантура по медицине 2014; 126:64.
* Патрик К.С., Строун А.Б., Минхиннетт Р.Р. и др. Влияние этанола и гендера на фармакокинетику и фармакодинамику метилфенидата. Clin Pharmacol Ther 2007; 81:346.
* Марковиц JS, DeVane CL, Boulton DW и др. Образование этилфенидата у людей после введения одной дозы метилфенидата и этанола. Препарат Метаб Диспози 2000; 28:620.
* Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL и др. Атомоксетин повышает внеклеточные уровни норадреналина и дофамина в префронтальной коре крысы: потенциальный механизм эффективности при синдроме дефицита внимания/гиперактивности. Нейропсихофармакология, 2002; 27:699.
* Упадхьяя HP, Desaiah D, Schuh KJ и др. Обзор оценки потенциала злоупотребления атомоксетином: нестимулирующего препарата при синдроме дефицита внимания/гиперактивности. Психофармакология (Берлин), 2013; 226:189.
* Микельсон Д., Адлер Л., Спенсер Т., и др. Атомоксетин у взрослых с СДВГ: два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования. Биологическая психиатрия 2003; 53:112.
* Капсулы Strattera (атомоксетин) для перорального употребления. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в январе 2022 года, Национальная медицинская библиотека США. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/021411s050lbl.pdf (Дата обращения: 30 января 2025).
* Адлер Л.А., Спенсер Т., Браун Т.Е. и др. Атомоксетин один раз в день при синдроме дефицита внимания/гиперактивности у взрослых: 6-месячное двойное слепое исследование. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:44.
* Канилл Р., Кастеллс Х., Тобиас А., Капелла Д. Атомоксетин для синдрома дефицита внимания и гиперактивности во взрослом возрасте: мета-анализ и метарегрессия. Фармакоэпидемиольный препарат SAF 2013; 22:961.
* Ашерсон П., Буш С., Сэйлор К., и др. Эффективность атомоксетиNE у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: комплексный анализ полной базы многоцентровых плацебо-контролируемых исследований. J Psychopharmacol 2014; 28:837.
* Дюрелл Т.М., Адлер Л.А., Уильямс Д.В. и др. Лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности атомоксетином у молодых взрослых с оценкой функциональных результатов: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:45.
* Адлер Л.А., Спенсер Т.Дж., Уильямс Д.В. и др. Долгосрочная открытая безопасность и эффективность атомоксетина у взрослых с СДВГ: итоговый отчёт четырёхлетнего исследования. J Atten Disord 2008; 12:248.
* QELBREE (капсулы с пролонгированным высвобождением), для перорального применения. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/211964s003lbl.pdf (дата обращения: 28 октября 2022 года).
* Райбл Х, Д'Соуза М.С. Вилоксазин длительного высвобождения для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей школьного возраста и подростков. Энн Фармакотер 2023; 57:1436.
* Price MZ, Price RL. Длительное высвобождение вилоксазина в сравнении с атомоксетином при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. CNS Drugs 2023; 37:655.
* Нассер А., Халл Дж.Т., Чатурведи С.А. и др. Исследование третьей фазы — рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, оценивающее эффективность и безопасность капсул с пролонгированным высвобождением вилоксазина у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. CNS Drugs 2022; 36:897.
* Чайлдресс А., Катлер А.Дж., Адлер Л.А. и др. Открытое расширенное исследование, оценивающее долгосрочную безопасность и эффективность капсул с пролонгированным высвобождением вилоксазина у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. CNS Drugs 2024; 38:891.
* Манитон Н., Манитон Б., Срисурапанонт М., Мартин С.Д. Бупропион у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Психиатрия Clin Neurosci 2011; 65:611.
* Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP и др. Бупропион XL у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Биологическая психиатрия 2005; 57:793.
* Морияма Т.С., Поланчик Г.В., Терзи Ф.С. и др. Психофармакология и психотерапия для лечения взрослых с СДВГ — систематический обзор доступных мета-анализов. CNS Spectr 2013; 18:296.
* Клейтон AH, Гиллеспи EH. Бупропион. В: Американский учебник психофармакологии в области психиатрической издательства, 4-е изд., Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 415.
* Wilens TE, Biederman J, Prince J и др. Шестинедельное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование дезипрамина при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. Am J Psychiatry 1996; 153:1147.
* Барретт С.П., Пил Р.О. Пероральное совместное злоупотребление метилфенидатом и алкоголем. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:633.
* Левин Ф.Р., Мариани Дж.Дж., Спекер С. и др. Продленное высвобождение смешанных амфетаминовых солей против плацебо при сопутствующем синдроме дефицита внимания/гиперактивности у взрослых и расстройстве, связанном с употреблением кокаина: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2015; 72:593.
* Винхузен Т.М., Сомоса Э.К., Бригам Г.С. и др. Влияние лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) на вмешательство в отказ от курения у курильщиков с СДВГ: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2010; 71:1680.
* Левин Ф.Р., Эванс С.М., Брукс Д.Д., Гарави Ф. Лечение зависимых от кокаина с СДВГ у взрослых: двойное слепое сравнение метилфенидата и плацебо. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2007; 87:20.
* Левин Ф.Р., Эванс С.М., Брукс ДиДжей и др. Лечение пациентов с СДВГ у взрослых, поддерживаемых метадоном: двойное слепое сравнение метилфенидата, бупропиона и плацебо. «Зависимость от наркотиков и алкоголя, 2006»; 81:137.
* Konstenius M, Jayaram-Lindström N, Beck O, Franck J. Метилфенидат с устойчивым высвобождением для лечения СДВГ у злоупотребляющих амфетаминами: пилотное исследование. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2010»; 108:130.
* Wilens TE, Adler LA, Weiss MD и др. Лечение атомоксетина у взрослых с СДВГ и сопутствующими расстройствами употребления алкоголя. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2008»; 96:145.
* Adler LA, Guida F, Irons S, Shaw DM. Открытое пилотное исследование атомоксетина у взрослых с СДВГ и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. J Dual Diagn 2010; 6:196.
* Капчински Ф., Лима М.С., Соуза Дж.С., Шмитт Р. Антидепрессанты при генерализованном тревожном расстройстве. Cochrane Database Syst Rev. 2003; :CD003592.
* Джанда С, Малхотра С, Гровер С. Связь между биполярным расстройством и гиперкинетическим синдромом дефицита внимания: исследовательское исследование. Asian J Psychiatr 2018; 35:101.
* Huybrechts KF, Bröms G, Christensen LB и др. Связь между употреблением метилфенидата и амфетамина во время беременности и риском врождённых пороков: когортное исследование Международного консорциума по изучению безопасности беременности. Психиатрия JAMA 2018; 75:167.
* Pottegård A, Hallas J, Andersen JT и др. Воздействие метилфенидата в первом триместре: популяционное когортное исследование. J Clin Psychiatry 2014; 75:e88.
* Суарес Е.А., Бэйтман Б.Т., Эрнандес-Диас С. и др. Использование рецептурных стимуляторов во время беременности и риск нейроразвитийных расстройств у детей. Психиатрия JAMA 2024; 81:477.
* di Giacomo E, Confalonieri V, Tofani F, Clerici M. Метилфенидат и атомоксетин при беременности и возможные неблагоприятные исходы для плода: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Netw Open 2024; 7:e2443648.
* Bröms G, Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF и др. Атомоксетин на ранних сроках беременности и распространённость основных врожденных пороков: многонациональное исследование. J Clin Psychiatry 2023; 84.
* Рамзи Дж.Р. Оценка и мониторинг ответа на лечение у взрослых пациентов с СДВГ: современные перспективы. Нейропсихиатр Dis Treat 2017; 13:221.
* Цукер М, Моррис МК, Инграм СМ и др. Согласованность само- и информативных оценок по текущим и детским симптомам синдрома дефицита внимания/гиперактивности у взрослых. Psychol Assessment 2002; 14:379.
* Коннерс С.К., Эрхардт Д., Спэрроу Э.П. Шкалы оценки СДВГ у взрослых Коннерса: техническое руководство, Multi-Health Systems Inc, 1999.
* Джейкобсон Н.С., Труакс П. Клиническая значимость: статистический подход к определению значимых изменений в исследованиях психотерапии. J Consult Clin Psychol 1991; 59:12.
* Баркли RA. Баркли Взрослая шкала оценки СДВГ — IV (BAARS-IV), Guilford Press, 2011.
* Баркли RA. Баркли: дефициты в шкале исполнительных функций (BDEFS), Guilford Press, 2011.
* Баркли RA. Шкала функциональных нарушений Баркли для взрослых (BFIS для взрослых), Guilford Press, 2011.
* Brevik EJ, Lundervold AJ, Haavik J, Posserud MB. Достоверность и точность Шкалы самооценки (ASRS) и контрольных списков симптомов Wender Utah Rating Scale (WURS) при различении взрослых с СДВГ и без. Brain Behav 2020; 10:e01605.
* Марчант БК, Реймхерр ФВ, Вендер ПХ, Гифт ТЕ. Психометрические свойства шкалы синдрома дефицита внимания у взрослых Вендера-Реймхерра по самооценке. Энн Клин, психиатрия, 2015; 27:267.
* Вайс, доктор науки, МакБрайд Нью-Мексик, Крейг С, Дженсен P. Концептуальный обзор измерения функциональных нарушений: результаты оценки функциональных нарушений Вайса. Психическое здоровье на базе Эвид 2018; 21:155.
* Адлер, Луизиана. Мониторинг взрослых с СДВГ: акцент на исполнительных и поведенческих функциях. J Clin Psychiatry 2010; 71:e18.
* Ландграф JM. Мониторинг качества жизни у взрослых с СДВГ: надёжность и валидность нового показателя. J Atten Disord 2007; 11:351.
* Nielsen NP, Wiig EH, Bäck S, Gustafsson J. Скорость обработки может отслеживать эффекты стимуляторов у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Nord J Psychiatry 2017; 71:296.
* Хейс Дж.Т., Хёрт Р.Д., Риготти Н.А. и др. Бупропион с устойчивым высвобождением для профилактики фармакологического рецидива после отказа от курения. рандомизированное контролируемое исследование. Энн, стажёр по медицине, 2001; 135:423.
* Полинг Дж., Оливето А., Петри Н., и др. Шестимесячное испытание бупропиона с резервным лечением зависимости от кокаина в популяции, поддерживаемой метадоном. Главная психиатрия 2006; 63:219.
* Шиффман С., Джонстон Дж.А., Хайралла М., и др. Влияние бупропиона на тягу к никотину и отмену. Психофармакология (Берлин), 2000; 148:33.
* Адлер Л.А., Либовиц М., Кроненбергер В., и др. Лечение атомоксетином у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности и сопутствующим социальным тревожным расстройством. Депрессивная тревога, 2009; 26:212.
* Адлер Л.А., Рубин Р., Цяо М и др. Характеристики пациентов и реакция на лечение атомоксетина у взрослых с СДВГ по сравнению с СДВГ, сопутствующим с социальным тревожным расстройством. J ADHD Relat Disord 2010; 1:5.
* Доннелли КЛ, Адлер ЛА, Цяо М, Дюрелл ТМ. Тревожная реакция на атомоксетин у пациентов с синдромом дефицита внимания/гиперактивности и сопутствующей тревожностью; Постер, представленный на: 23-м ежегодном Конгрессе по психиатрии и психическому здоровью США (USPMHC); 18 ноября 2010 года; Орландо, Флорида.
* Matthijssen AM, Dietrich A, Bierens M и др. Продолжение пользы метилфенидата при СДВГ после 2 лет клинической практики: рандомизированное исследование прекращения приема с контролируемым плацебо. Am J Psychiatry 2019; 176:754.
* Баттерфилд МЭ, Саал Дж, Янг Б, Янг Дж. Л. Дополнительный гидрохлорид гуанфацина как лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Психиатрия 2016; 236:136.
* Тейлор Ф.Б., Руссо Дж. Сравнение гуанфацина и декстроамфетамина для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности у взрослых. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:223.
* Amiri S, Farhang S, Ghoreishizadeh MA и др. Двойное слепое контролируемое исследование венлафаксина для лечения взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Hum Psychopharmacol 2012; 27:76.
* Вайсс М., Хехтман Л., Группа исследований СДВГ у взрослых. Рандомизированное двойное слепое исследование пароксетина и/или декстроамфетамина и проблемно-ориентированная терапия при синдроме дефицита внимания/гиперактивности у взрослых. J Clin Psychiatry 2006; 67:611.
* Сурман, CBH, Уолш DM, Хорик Н и др. Солриамфетол для синдрома дефицита внимания/гиперактивности у взрослых: пилотное исследование с двойной слепой плацебо-контролем. J Clin Psychiatry 2023; 84.
* Hyde J, Carr H, Kelley N и др. Эффективность нейростимуляции при психических расстройствах: систематический обзор и мета-анализ 208 рандомизированных контролируемых исследований. Mol Psychiatry 2022; 27:2709.
* Курреж М, Хоаро М, Левенес С, Рахиуи Х. Сравнительная эффективность нейрообратной связи, tDCS и TMS: будущее терапии для взрослых с СДВГ. Систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2025; 388:119585.
* Леффа Д.Т., Греве Э.Х., Бау ЧД и др. Транскраниальная стимуляция постоянным током против фиктивной стимуляции для лечения невнимательности у взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: рандомизированное клиническое исследование TUNED. Психиатрия JAMA 2022; 79:847.
* Fu Z, Tian J, Kang S и др. Эффективность и безопасность транскраниальной стимуляции переменного тока у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: двойное слепое рандомизированное фиктивно-контролируемое исследование. Психиатрия MOL 2025.
* Маккартни Д, Аркелл ТР, Ирвин С, МакГрегор ИС. Определение степени и продолжительности острых нарушений вождения и когнитивных нарушений, вызванных Δ9-тетрагидроканнабинолом (Δ9-THC): систематический и метааналитический обзор. Neurosci Biobehav Rev 2021; 126:175.
* Рамаекерс JG, Mason NL, Клофт L, Theunissen EL. Почему это воздействие: факторы, влияющие на нейрокогницию во время острого воздействия каннабиса. Nat Rev Neuroscia 2021; 22:439.
* Dellazizzo L, Potvin S, Giguère S, Dumais A. Доказательства острых и остаточных нейрокогнитивных эффектов употребления каннабиса у подростков и взрослых: систематический мета-обзор мета-анализов. Зависимость 2022; 117:1857.
* Lea T, Amada N, Jungaberle H и др. Воспринимаемые результаты психоделического микродозирования как самоуправляемых методов лечения психических и психоактивных расстройств. Психофармакология (Берлин), 2020; 237:1521.
* Кёйперс К.П., Н.Г., Л., Эррицоэ Д., и др. Микродозирование психоделиков: больше вопросов, чем ответов? Обзор и предложения для будущих исследований. J Psychopharmacol 2019; 33:1039.
* Мюллер Л., Сантос де Хесус Дж., Шмид Й., и др. Безопасность и эффективность повторного низкодозового ЛСД для лечения СДВГ у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2025; 82:555.
* Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, Boggis A. Витамино-минеральное лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2014; 204:306.
* Эрнст М, Либенауэр ЛЛ, Йонс PH и др. Селегилин у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: клиническая эффективность и безопасность. Psychopharmacol Bull 1996; 32:327.
* Вендер Ф.Х., Вуд Д.Р., Реймхерр Ф.В., Уорд М. Открытое исследование паргилина в лечении синдрома дефицита внимания, остаточного типа. Психиатрия 1983; 9:329.
* Бидерман Дж., Плишка Ш.Р. Модафинил улучшает симптомы синдрома дефицита внимания/гиперактивности у всех подтипов у детей и подростков. J Pediatr 2008; 152:394.
* Бидвелл Л.К., МакКлернон Ф.Дж., Коллинс С.Х. Когнитивные стимуляторы для лечения СДВГ. Pharmacol Biochem Behav 2011; 99:262.Тема 118534 версии 40.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Treatment overview
Authors:David Alan Brent, MDOscar Gary Bukstein, MDMary V Solanto, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), one of the most common neuropsychiatric disorders of childhood and adolescence, often persists into adulthood [1]. Studies have found that a majority of people diagnosed with ADHD in childhood continue to be significantly impaired as adults [2,3]. ADHD in adulthood is associated with significant impairment in occupational, academic, and social functioning.

Findings from clinical trials of medications for ADHD in adults echo many of the findings on effective medications in child/adolescent ADHD; however, these data are less extensive in adults compared with children, show greater variability in outcomes, and have generated less definitive information on medication efficacy and dosing [1,2].

This topic and two algorithms  (algorithm 1 and algorithm 2) describe our management of ADHD in adults. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, assessment, diagnosis, and psychotherapy of adult ADHD are reviewed separately. Topics related to ADHD in children and adolescents are also reviewed separately.

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy".)

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis".)

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis".)

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis".)

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications".)

●(See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications".)

INITIAL TREATMENT

Preference for combination medication and CBT — For most adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), we suggest first-line treatment with a combination of medication and cognitive-behavioral therapy (CBT) targeting executive dysfunction. This is particularly true in individuals with severe executive dysfunction  (algorithm 1 and algorithm 2). (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Overview of management of ADHD in adults'.)

Both stimulant medication [4-8] and CBT [9-11] have been reported to be effective treatments for ADHD in adults. Most, but not all, clinical trials have suggested that the combination may lead to greater improvement in symptoms of ADHD. However, there have been no clinical trials in adults directly comparing the efficacy of CBT and medication separately and in combination in a two-by-two design [12-17]. Therefore, we rely on studies that conducted these comparisons separately.

●In a meta-analysis (six studies; 416 participants with ADHD) treatment with the combination of CBT plus pharmacotherapy for ADHD, as compared with CBT alone, led to greater improvement in symptoms of ADHD at treatment end (standardized mean difference -0.43, 95% CI -0.6 to -0.27) [12,18].

●In a trial of 88 adults with ADHD who were randomly assigned to 12 manualized CBT group sessions either with (n = 42) or without (n = 46) stimulant medication [12]. At treatment end and at three months, participants in the treatment group (CBT and stimulant) showed greater improvement on observer-reported and self-reported scales than participants in the CBT-only group. However, at six months, although both groups maintained gains, the difference in treatment effects lessened and were similar in overall improvement.

We modify the initial treatment for specific populations such as individuals with substance use disorder (SUD) or other co-occurring disorders. Additionally, for individuals with contraindications to medication, or in those who prefer not to take medication or engage in CBT, we use the patient preferred treatment as monotherapy. (See 'Initial treatment for specific populations' below and  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy".)

Stimulants as preferred pharmacologic treatment — For most adults with ADHD, we suggest first-line pharmacologic treatment with a stimulant medication (eg, amphetamines or methylphenidate) rather than nonstimulant medications such as atomoxetine or antidepressants. Stimulants are preferred over nonstimulant medication because they have a clinical effect almost immediately after starting, while atomoxetine and the antidepressants have a delayed onset of full therapeutic action of up to four weeks, related both to the titration of the medication and the delay in the onset of action of the agent [19].

There are no direct comparisons between stimulant and nonstimulant medications in clinical trials. Indirect comparisons from placebo-controlled trials suggest that amphetamines may be more effective for reducing core symptoms of ADHD as compared with methylphenidate or nonstimulants [4-7].

Meta-analyses have shown that effect sizes in short-term trials of adult ADHD are greater for stimulants compared with nonstimulant medications, including atomoxetine and atypical antidepressants (bupropion, tricyclic antidepressants [TCAs], and venlafaxine) [4-8]. As an example, in a meta-analysis of 11 trials including 1991 adults with ADHD, pooled effect size for stimulants was somewhat greater versus placebo than for nonstimulant medications (Cohen’s d = 0.67 versus 0.59, respectively) [5].

A table on medications for adult ADHD describes their dosing, onset of action, and duration of effects  (table 1).

Choosing a stimulant — Among the stimulant medications, our first choice is typically an amphetamine rather than methylphenidate. Within each of these groups there are various formulations without established superiority in efficacy. Our choice is based on the properties of the medication (eg, half-life, time to onset) and prescriber familiarity and preference.

●**Amphetamines** – Amphetamine stimulants include dextroamphetamine and lisdexamfetamine, and can be short- or long-acting [20]. Amphetamine medications for ADHD are available in immediate- and extended-release formulations and have an onset of action of 20 to 60 minutes. The immediate-release formulation of dextroamphetamine-amphetamine has a duration of up to 6 hours [21,22]. Longer-acting formulations may last up to 10 to 12 hours [21-24].

●**Methylphenidate****/****dexmethylphenidate** – Methylphenidate stimulants contain dexmethylphenidate or racemic mixtures of methylphenidate [23,25,26] and are either short-acting (3 to 5 hours), intermediate-acting (4 to 8 hours), or long-acting (8 to ≥12 hours). In addition to oral formulations, a methylphenidate patch is available and should be applied two hours before needed because of a delay in the onset of clinical effects.

While amphetamines and methylphenidate have long been considered comparably efficacious for adult ADHD, some data appear to show a benefit of amphetamines in reducing core symptoms of ADHD (eg, inattention, impulsivity, hyperactivity) compared with methylphenidate. In a network meta-analysis of 51 medication trials including 8131 adults with ADHD, after 12 weeks of treatment, individuals treated with amphetamines showed greater effect on clinician rating scales of overall ADHD symptoms than methylphenidate (standardized mean difference -0.29, 95% CI -0.54 to -0.05) [7]. However, amphetamines were associated with higher risk of treatment ending early as the result of adverse events. No differences in efficacy were seen between higher and lower doses of amphetamines.

Long- versus short-acting stimulants — Our choice of stimulant preparation is based on the patient’s preference, time to onset and length of desired effect, concern about misuse or diversion, cost, and availability of the medication. Some adults value the ability to target the short-acting drugs’ coverage to the desired part(s) of the day (eg, time in class or at work). Others prefer the simplicity of the longer-acting stimulant’s all-day or most-of-the-day coverage  (table 1).

Studies suggest that longer-acting stimulants may be less likely to be abused or diverted [27-29]. A lower abuse potential for long-acting compared with short-acting stimulants is based on studies demonstrating greater subjective responses and potential reinforcement for immediate-release stimulants compared with extended-release methylphenidate in healthy adults [29].

Despite pharmacologic and pharmacokinetic differences in stimulants used to treat adult ADHD, there does not appear to be differences in efficacy between short- and long-acting stimulants [4,7].

Pretreatment evaluation and contraindications — Prior to initiating treatment with a stimulant in adults, we review their cardiovascular history including history of chest pain, palpitations, syncope, myocardial infarction, arrhythmia, valvular disease and their family history.

We measure blood pressure and pulse in all patients and obtain an electrocardiogram (ECG) in individuals with cardiac history or cardiac symptoms such as palpitations or chest pain. In individuals with a cardiac history, or when findings are outside of normal limits are seen, we consult with a cardiologist to determine whether the findings are sufficiently severe to avoid these medications [30].

Dose and titration — We typically begin treatment with a low dose of the chosen agent and increase weekly while monitoring for clinical response, duration of the effect during the day, and side effects  (table 1). (See 'Monitoring' below and 'Defining response' below.)

As examples:

●For short-acting dextroamphetamine-amphetamine, we begin at 5 mg orally in the morning on the first day. If tolerated, we increase to 5 mg twice a day (approximately at breakfast and lunch; eg, four hours between doses) beginning on the day 2 to 7. We monitor for improvement (see 'Monitoring' below) in symptoms for one week. If adequate improvement is not seen, we increase by 5 mg at weekly intervals until clinical response is adequate, intolerable adverse effects limit further titration, or maximum total daily dose limit reached (60 mg).

●For short-acting methylphenidate, we typically begin with 10 mg orally in the morning. If initial dose is tolerated, we increase to 10 mg at breakfast and lunch each day on day 2 to 7. Depending on response to medication, we increase by 10 mg at weekly intervals until clinical response is adequate, adverse effects limit further increases, or maximum daily dose is reached (60 mg).

●For long-acting dextroamphetamine-amphetamine (mixed salts), we typically begin at 10 mg orally each morning. If there are no adverse effects after three or four days, we increase to 20 mg once per day in the morning. We increase by 10 mg at weekly (or longer) intervals until clinical response or a dose of 40 mg per day is reached. Doses above 40 mg per day are rarely necessary and require close monitoring.

Benefits of stimulant treatment

●**Symptomatic improvement **– Stimulant medications have been shown to offer symptomatic improvement (particularly in attention and on-task behaviors) as well as improvement in daily functioning (vocational and interpersonal performance) in adults as compared with placebo [5,7,20,31-34].

As examples, in a meta-analysis of trials, 1100 adults with ADHD were randomly assigned to receive stimulant medications or placebo for up to 12 weeks [5]. Participants who received stimulants experienced greater improvement in ADHD symptoms compared with placebo, with an estimated effect size in the medium to high range (Cohen’s d = 0.67). Another systematic review identified four trials in adults with ADHD that suggested potential improvement in investigator- or participant-reported symptoms with methylphenidate compared with placebo, although the evidence was of very low certainty [32]. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

●**Driving and work performance** – Although evidence of positive effects on long-term psychosocial outcomes is limited, observational studies have found benefits from stimulant medication on functioning, self-esteem, and work performance [35,36]. Additionally, while previous studies have found that individuals with ADHD are more likely to be involved in a motor vehicle collision compared with individuals without the disorder, treatment of ADHD with medications lowers the risk of collisions [37-39]. A cohort study of 2,319,450 patients diagnosed and treated for ADHD in the United States compared the risk of a motor vehicle collision in ADHD patients during months when they were and were not receiving ADHD medication [40]. Males and females had a lower risk of a collision when receiving ADHD medication, by 38 percent (odds ratio 0.62, 95% CI 0.56-0.67) and 42 percent (odds ratio 0.58, 95% CI 0.53-0.62), respectively. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

●**Lower all-cause mortality** – Among those diagnosed with ADHD, initiation of treatment medication appears to be associated with lower all-cause mortality at two-year follow-up, particularly for death due to unnatural causes (suicide, accidental injury). In an observational study including nearly 149,000 individuals with ADHD (age at diagnosis 11 to 29 years; median age 17.4 years) treatment with ADHD medication as compared with noninitiation of medication, was associated with lower all-cause mortality (hazard ratio 0.79, 95% CI 0.7-0.88) and lower “unnatural” cause of mortality (eg, suicide, accidental injury, accidental poisoning [hazard ratio 0.75, 95% CI 0.66-0.86]), but not with natural cause of mortality [41]. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Mortality rates and life expectancy'.)

●**Suicidal behaviors, substance misuse, and criminal behaviors **– A more fine-grained analysis of the above-noted study found that pharmacologic management of ADHD appears to be associated with reduced risk of suicidal behaviors, substance misuse, and criminal behaviors. In an observational study using Swedish national registry data, 148,581 individuals (age 6 to 64; median age 17.4) with ADHD were monitored over a two-year period. Pharmacotherapy with stimulant medication (primarily methylphenidate), as compared with noninitiation was associated with reduced rates of first occurrence of [39]:

•Suicidal behaviors (15 versus 17 percent; relative risk 0.83, 95% CI 0.78 to 0.88)

•Substance misuse (59 versus 69 percent; relative risk 0.85, 95% CI 0.83 to 0.87)

•Criminal convictions for violent or nonviolent crimes (65 versus 76 percent, relative risk 0.87, 95% CI 0.83 to 0.9)

Furthermore, risk reductions for each of the above were more pronounced for recurrent events. However, estimates of treatment effects may be limited due to the naturalistic nature of the study.

●**Duration of effect **– Clinical trials have primarily focused on short-term effects (eg, 12 weeks) of stimulant medications. These trials have consistently shown positive short-term effects.

Examples of clinical trials investigating the short-term effects of stimulants include:

•**Amphetamines** – In a trial, 255 adults with ADHD were randomly assigned to treatment with mixed amphetamine salts extended-release at dose of 20 mg, 40 mg, 60 mg, or placebo over four weeks [31]. Improvement in symptoms based on the ADHD-Rating Scale were shown at each of the three doses respectively versus placebo.

•**Methylphenidate** – In a meta-analysis of 16 trials including 3799 participants with ADHD, individuals treated with extended-release methylphenidate showed greater improvements in self-rated ADHD symptoms as compared with placebo (standardized mean difference -0.37, 95% CI -0.43 to 0.3) [33]. Additionally, improvements as compared with placebo were noted in self-rated quality of life (standardized mean difference -0.15, 95% CI -0.25 to -0.05; six trials, 1888 participants), investigator-rated ADHD symptoms (standardized mean difference -0.42, 95% CI -0.49 to -0.36; 18 trials, 4183 participants), and family- or peer-rated ADHD symptoms (standardized mean difference -0.31, 95% CI -0.48 to -0.14; three trials, 1005 participants). Treatment with extended-release methylphenidate was no better than placebo on “missed days at work.” All outcomes were rated as very low-quality evidence.

In another six-week trial, individuals treated with methylphenidate were more likely to experience a 30 percent or more decline in symptoms versus those treated with placebo (68 versus 17 percent) [42].

Longer-term data on the efficacy of stimulants in adult ADHD are limited in amount and quality. Results from trials and observational studies suggest that continued stimulant treatment may lead to sustained improvement in ADHD symptoms for at least 24 to 52 weeks. For example:

•In a 24-week trial, 359 individuals with ADHD were randomly assigned to receive either extended-release methylphenidate (mean dose 0.55 mg/kg) or placebo. A greater proportion of individuals treated with active medication experienced a 30 percent relative improvement in ADHD symptoms as compared with individuals treated with placebo (61 versus 42 percent) [25].

•In an uncontrolled follow-up study, 96 adults with ADHD who improved while taking methylphenidate in randomized trials reported sustained improvements in ADHD symptoms at 30 weeks with continued medication [43].

•In another uncontrolled follow-up study, 78 individuals who had improved in response to immediate release methylphenidate showed ongoing improvements in ADHD symptoms and psychosocial functioning at one year [26].

Adverse effects — Stimulant medications are generally well tolerated when taken as directed. Side effects of stimulants reported in adults treated for ADHD include dry mouth, insomnia (particularly if the duration of medication effects extends into the evening or if the medication is taken late during the day), irritability, dysphoria, diminished appetite, weight loss, and headaches [44]. Some stimulants, by increasing the release and inhibiting the reuptake of serotonin may increase the risk of serotonin syndrome, especially in combination with other serotonergic medications (eg, selective serotonin reuptake inhibitor, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor). (See 'Anxiety disorders' below.)

Nontherapeutic effects such as euphoria or elevated mood may lead to misuse of medications. Additionally, exacerbation of existing motor and vocal tics, as well as new onset of tics, has occurred. In a meta-analysis of clinical trials, 10 percent of adults with ADHD treated with stimulant medications discontinued the medication due to adverse events [45].

Other effects that may be seen in individuals treated with stimulant medications include:

●**Psychosis** – Psychosis has been reported in individuals who misuse or take excessive amounts of stimulant medication and may be an indication that a stimulant is being misused.

Some, but not all studies, report that in individuals with vulnerability to psychosis (eg, comorbid schizophrenia, schizotypal personality disorder, mood disorder with psychosis, history of amphetamine induced psychosis), treatment with psychostimulant medications may increase the risk of psychosis [46,47]. Otherwise, psychosis appears to be rare in clinical samples of adults with ADHD receiving stimulant treatment.

●**Mania **– In a study of data from national registries in Sweden, treatment-emergent mania was found to be associated with the initiation of methylphenidate treatment in adults with co-occurring bipolar disorder and ADHD; however, this association was seen only in patients who were not taking a mood stabilizing medication [48]. (See 'Bipolar disorder' below.)

●**Cardiovascular effects **– Consistent elevations in systolic and diastolic blood pressure (3 to 5 mmHg) and heart rate (five beats per minute) have been reported to result from stimulant treatment of ADHD in adults. The increases appear to be correlated, in part, to dose [49]. Longer-term data on the cardiovascular effects of these medications in adults suggest that these effects do not diminish over time. Research on the relationship between treatment with stimulants and cardiac disease or cardiac events has found mixed results:

The following studies support the association between use of medications for the treatment of ADHD and the risk of cardiovascular disease [30,50,51]:

•In a case-control study of over 278,000 individuals (age 6 to 64) with ADHD, longer cumulative duration of medication for ADHD as compared with nonuse of medications was associated with a greater risk of cardiovascular disease diagnosis [50]. As examples:

-At 1 to ≤2 years use, as compared with nonuse, the risk of cardiovascular diseases is adjusted odds ratio 1.09 (95% CI 1.01-1.18).

-At >5 years of use, as compared with nonuse, the risk of cardiovascular disease is adjusted odds ratio 1.23 (95% CI 1.12-1.36).

While the association was reported for stimulant medication for up to five years, for nonstimulant medications the association was for less than 1 year only. The strongest associations with any medication for ADHD at five years as compared with nonuse were for hypertension (odds ratio 1.8, 95% CI 1.6-2.1) and arterial disease (odds ratio 1.5, 95% CI 0.96-2.3).

•A retrospective analysis of 43,999 patients newly treated with methylphenidate, matched to nonusers of methylphenidate, found a 1.8-fold increase in sudden death or ventricular arrhythmia. The absence of a dose-response relationship suggested that the association between the medication and cardiac events may not be causal [30].

However, these studies did not find an association:

•In a meta-analysis of observational studies, an association between treatment for ADHD with stimulant or nonstimulant medications and the risk of cardiovascular disease (ie, hypertension, ischemic heart disease, cerebrovascular disease, heart failure, venous thromboembolism, tachyarrhythmias, and cardiac arrest) across age groups was not supported [52]. Pooled adjusted relative risks between ADHD medication use and any cardiovascular disease was 1.04 (95% CI 0.43-2.48; (seven studies, n>850,000) and 1.59 (95% CI 0.62-4.05; six studies, n>267,000 participants) in young/middle-aged adults and older adults, respectively.

•A retrospective, population-based cohort study of over 150,000 patients treated with methylphenidate, amphetamine, or atomoxetine did not find an association between stimulant treatment and the risk of sudden cardiovascular events among young and middle-aged adults [53].

●**Priapism **– Priapism is a rare complication of methylphenidate stimulants in adult males, adolescents, and boys [54-56]. Fifteen cases with a median age 12.5 years (range 8 to 33 years) were reported to the US Food and Drug Administration over a 15 year period [57]. Two cases required surgical treatment. Priapism has also been reported among four patients taking amphetamine stimulants [57]; causation is uncertain as these patients were taking other medications thought to cause priapism. The diagnosis and treatment of priapism are discussed in a separate topic. (See  "Priapism".)

●**Potential for misuse or addiction** – Prescription stimulants are subject to misuse, dependence, and/or diversion. Misuse of prescription drugs, including stimulants, is reviewed in detail separately. (See 'Substance use and alcohol use disorder' below and  "Prescription drug misuse: Epidemiology, prevention, identification, and management".)

In studies of adults receiving stimulants for ADHD, stimulant treatment does not appear to affect the likelihood of subsequent SUD development, neither increasing SUD risk nor having a protective effect. A meta-analysis of 15 longitudinal studies that compared patients with a history of stimulant-treated ADHD to matched cohorts without stimulant treatment found no association between stimulant treatment history and subsequent substance use, abuse, or dependence [58]. In a national United States survey, 8.9 percent of the participants with a prescription for ADHD medication reported to have sold, traded, or given away their medication [59].

However, individuals with recent or current SUDs are believed to be at higher risk of misuse [60,61]. (See  "Alcohol use disorder: Treatment overview" and  "Stimulant use disorder: Treatment overview" and  "Opioid use disorder: Treatment overview".)

Counseling on low-risk and risky alcohol use — We caution individuals treated with stimulants for ADHD about simultaneous consumption of alcohol and stimulants. We recommend these individuals limit their alcohol use to one to two drinks after the expected therapeutic effects of the simulant have likely ended (ie, in the evening after morning stimulant administration). Prior use of alcohol may have clinically significant interactions with a number of subsequently administered stimulant drugs, including methylphenidate [62] and effects on the medications’ pharmacokinetic and/or pharmacodynamic properties [62] through the production of new psychoactive metabolites [63].

Alternatives to stimulant medications

Norepinephrine reuptake inhibitors — Atomoxetine [64] and viloxazine are nonstimulant medications that inhibit reuptake of norepinephrine. These agents have minimal abuse potential and appear to be efficacious in adult ADHD; however, indirect comparison of effect sizes in clinical trials suggest that stimulant medications are more effective [4,6,7]. (See 'Stimulants as preferred pharmacologic treatment' above.)

●**Atomoxetine** – Atomoxetine is an effective medication for adult ADHD with little to no abuse potential and is not universally classified as a controlled substance [65].

We typically begin treatment with atomoxetine at 40 mg given once daily either in the morning or evening. We increase to 80 mg daily after three or four days if the medication is tolerated. We then monitor for an additional four weeks and if the effect is not sufficient we increase to the maximum dose of 100 mg per day. If adequate improvement is not seen after another four weeks, trial of another medication is indicated.

The most common side effects observed with atomoxetine have included dry mouth, insomnia, nausea, decreased appetite, constipation, decreased libido, erectile dysfunction, urinary hesitancy, dizziness, and sweating [66]. Aggressive behavior or hostility, and the emergence of psychosis or mania may be associated with treatment with atomoxetine [67]. In a six-month trial, patients discontinued medication treatment due to adverse events at a higher rate in the atomoxetine compared with the placebo group (17.2 versus 5.6 percent) [68].

Atomoxetine is rapidly absorbed after oral administration. It is metabolized primarily through the hepatic cytochrome P450 system, through the 2D6 enzyme. There have been reports of hepatoxicity in two patients taking atomoxetine, with both patients recovering upon discontinuation. Atomoxetine can produce QTc prolongation in some individuals. (See  "Cardiac evaluation of patients receiving pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)", section on 'Pretreatment clinical evaluation'.)

Although there is a “boxed warning” for atomoxetine in youth under the age of 25 regarding suicidal behavior, no similar behaviors have been reported in studies of adults with ADHD.

Analyses of multiple clinical trials have found atomoxetine, as compared with placebo, to reduce core ADHD symptoms (eg, inattention, hyperactivity) as well as improve executive functioning and quality of life in adults.

•In a meta-analysis of 12 trials including 3375 adults with ADHD, individuals treated with atomoxetine had greater reduction in core symptoms of inattention and hyperactivity/impulsivity than those treated with placebo (standardized mean difference -0.33, 95% CI -0.43 to -0.23) [69]. However, the overall rate of discontinuation due to adverse effects was greater for atomoxetine than placebo (odds ratio 2.57, 95% CI 1.78-3.71).

•In an analysis of industry sponsored trials (nine trials, 3374 individuals) individuals were randomly assigned to treatment with atomoxetine or placebo [70]. Over the short term (approximately 12 weeks), the percent of atomoxetine patients meeting criteria for improvement in ADHD symptoms was greater than that achieved by patients assigned to placebo (34.8 versus 22.3 percent). In longer-term analyses (eg, six months), patients assigned to atomoxetine had a greater response rate compared with placebo (43.4 versus 28.0 percent).

Longer-term efficacy (six months or longer) has been reported for atomoxetine, as compared with placebo, for other outcomes such as executive functioning and quality of life [68,71]. Additionally in an uncontrolled trial including 125 individuals with atomoxetine for ADHD, a mean symptom reduction of 30 percent on the Connors’ Adult ADHD Rating Scale-Investigator Rated: Screening Version was maintained over a mean of 221 weeks [72].

●**Viloxazine**** **–** **Viloxazine is a nonstimulant medication that acts via selective inhibition of norepinephrine and serotonin reuptake and is approved for treatment of children and adults with ADHD [73,74].

We begin viloxazine at 200 mg orally once daily in adults with ADHD. We increased by 200 mg weekly to a total daily dose of 600 mg daily. For individuals with severe kidney function impairment (glomerular filtration rate <30 mL/min), we begin at 100 mg daily and titrate by 50 to 100 mg weekly to 200 mg total.

Side effects include insomnia, fatigue, irritability, nausea, headache, elevation of blood pressure or heart rate, activation of mania or hypomania, and possible emergence of suicidal thoughts. We monitor all adults treated with viloxazine for the emergence of suicidal thoughts or behaviors at each visit and are especially vigilant during the first few months of treatment and at times of dose changes.

Evidence for the efficacy of viloxazine in the treatment of adults with ADHD includes [74-77]:

•In a randomized, trial 374 adults with ADHD were assigned to treatment with viloxazine ER (flexible dose of 200 to 600 mg/day) or matched placebo [76]. At six weeks of treatment, individuals treated with viloxazine ER group, as compared with those treated with placebo showed greater improvement on measures of ADHD symptom reduction (Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale [AISRS]) including inattention and hyperactivity/impulsivity subscales. Additionally, at week 6, reduction in Clinical Global Impression Scale-Severity (CGI-S) was greater for viloxazine, as compared with placebo group. Although both groups showed reduction in overall CGI-S score, patients in the treatment group showed greater improvement on overall score than those in the control group, beginning at week 2 and continuing through the end of study.

•In a trial, 50 patients (35 of them children), were treated with four weeks of atomoxetine (mean dose 60 mg/day; range 25 to 100 mg/day), followed by a five-day washout period, then treatment with Viloxazine ER (mean dose 300 mg per day; range 100 to 600 mg/day) [75]. After four weeks, treatment with viloxazine ER, as compared with atomoxetine, was associated with greater reduction in core ADHD symptoms, as well as fewer side effects, and a preference of 96 percent for continued treatment with viloxazine.

Information on administration, dose, titration and adverse effects of atomoxetine and viloxazine are found on the associated table  (table 1).

Antidepressant medications — Bupropion, an atypical antidepressant, and nortriptyline, a TCA, have been shown to have efficacy in adults with ADHD. We typically use them as a treatment option for adults with ADHD who have not responded to the above agents. However, we use bupropion in the treatment of individuals with co-occurring active major depression and ADHD as it has established efficacy for both disorders. (See 'Depression' below.)

●**Bupropion**** **– While bupropion appears to be effective for adults with ADHD, clinical effects of bupropion may take up to several weeks to appear.

We typically give sustained release bupropion beginning at 100 mg in the morning and, if tolerated, we increase to 100 mg twice daily after one to two weeks. We maintain at this dose for three to four weeks. If adequate response is not seen at that time (see 'Monitoring' below), we increase in 100 mg increments to a maximum dose of 200 mg twice daily. We monitor at three to four weeks after each dose increase. Bupropion extended-release is given once daily beginning at 150 mg. We increase after several weeks depending on response to 300 mg per day and then 450 mg per day given once daily. We prefer to use the extended-release formulation, as it results in a smoother delivery and lower peak level making side effect of seizure less likely.

A meta-analysis of five randomized trials with a total of 349 adult participants with ADHD found that bupropion led to a higher response rate (relative risk 1.67, 95% CI 1.23-2.26) and a greater reduction in inattentive and overall ADHD symptoms compared with patients receiving placebo [78]. The rate of trial discontinuation (overall and due to adverse drug effects) did not differ between groups. In another trial, 162 adults with ADHD were randomly assigned to receive eight weeks of up to 450 mg/day of bupropion extended-release or placebo [79]. Individuals in the treatment group had a higher rate of response (defined as 30 percent reduction in investigator-rated ADHD symptoms) than those in the placebo group (53 versus 31 percent). Bupropion was reported to be well tolerated with no serious or unexpected adverse effects and low rate of discontinuation (5 percent).

There are no direct comparisons of stimulant and bupropion treatment in adult ADHD; comparison of effect sizes from placebo-controlled trials of the drugs suggests that stimulants lead to greater symptom reduction compared with bupropion [80]. The efficacy of bupropion in the treatment of depression and for smoking cessation favors the use of the drug in adults with ADHD and one or both of these conditions.

Side effects of bupropion include dry mouth, nausea, insomnia, dizziness, anxiety, dyspepsia, sinusitis, and tremor. Bupropion may increase the risk of seizures, particularly with higher doses and shorter-acting formulations and in patients with eating disorders [81].

●**Tricyclic antidepressants **– TCAs appear to be efficacious in adult ADHD [82]. In our clinical experience, however, TCAs are less effective than stimulants and more poorly tolerated than stimulants, atomoxetine, or bupropion.

With the paucity of data regarding TCAs for the treatment of adult ADHD, dosing is not well established. We typically start at a low dose and increase gradually. As an example, we begin nortriptyline at 10 mg daily and increase in 25 mg increments weekly until a therapeutic range is reached (50 to 150 ng/mL). We check therapeutic levels and assure that the individual has a three- to four-week trial at each dose within the therapeutic range. If further increases are needed (eg, due to lack of response), we continue to increase the dose until maximum therapeutic dose is reached (ie, 150 ng/mL), side effects limit further increases, or acceptable response is achieved  (table 1).

In a trial, 41 adults with ADHD were randomized to receive a six-week trial of desipramine (target dose 200 mg) or placebo [82]. At treatment end, a greater proportion of individuals in the desipramine group responded as compared with placebo (68 versus 0 percent). A small number of patients responded to a dose less than 100 mg/day; the majority required higher dosing, to a target dose of 200 mg/day for efficacy.

Benefits of TCAs treatment include their effectiveness in treating co-occurring depression or anxiety with ADHD, lack of abuse liability, and single daily dosing. However, TCAs have greater side effects as compared with other medications that are effectively used in the treatment of ADHD. Additionally, TCAs may be lethal in overdose. Clinical trials comparing their efficacy have not been conducted.

Due to potential cardiovascular effects (eg, hypotension, hypertension, tachycardia, QTc prolongation) and cardiotoxicity of TCAs, we check ECG at baseline and at each dose increase as well as every four to six months during maintenance treatment. Although plasma levels of TCAs do not appear to be related to efficacy, monitoring plasma levels at higher doses may help to avoid toxicity or overdose. Risks of cardiotoxicity, particularly with overdose, should prompt careful monitoring of TCA treatment. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

INITIAL TREATMENT FOR SPECIFIC POPULATIONS

Co-occurring disorders — We generally address comorbid disorders concurrently with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) treatment. However, in some disorders, such as active substance use disorder (SUD), we often address the co-occurring disorder prior to treating ADHD. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Comorbidity'.)

Substance use and alcohol use disorder — Polysubstance use is common in adults with ADHD [83]. While there are few reports of severe health consequences due to acute co-administration of alcohol and stimulants, some studies have documented that that administration of stimulants in conjunction with alcohol use results in potential risks beyond the additive respective behavioral effects of the substances [83].

Active substance use disorder — For individuals with active SUD, we treat the co-occurring SUD until stabilized prior to treating ADHD [83].

However, clinical trials of stimulant treatment in ADHD patients with an active co-occurring SUD (nicotine, cocaine, and opioid dependence) have found mixed efficacy results [84-88]. As an example, a clinical trial in 126 adults with both ADHD and cocaine use disorder randomly assigned patients to receive extended-release dextroamphetamine-amphetamine (60 or 80 mg/day) or placebo [84]. More patients achieved at least a 30 percent reduction in ADHD symptom severity in the 60 and 80 mg/day medication groups compared with placebo (75.0 and 58.1 versus 39.5 percent). The odds of a cocaine-negative week were higher in the 80 and 60 mg/day groups (odds ratios 5.46 and 2.92, respectively) compared with placebo.

History of substance use disorder — To avoid the risks of misuse or diversion of prescribed stimulants in adults with ADHD and a history of SUD, we suggest first-line treatment with atomoxetine, a nonstimulant medication that inhibits presynaptic norepinephrine reuptake. Atomoxetine is effective for adult ADHD compared with placebo [69] and has been used safely in patients with co-occurring ADHD and an SUD [89,90]. Atomoxetine has little to no abuse potential [65]. Viloxazine, a nonstimulant medication with similar properties is an acceptable alternative  (algorithm 1). (See 'Alternatives to stimulant medications' above.)

Depression — We typically treat individuals with comorbid major depressive disorder with bupropion, an antidepressant with established efficacy for both disorders [78]. Subsequent treatment of individuals with comorbid depression and ADHD who do not respond to bupropion may be found below and in the associated algorithm  (algorithm 2). (See 'For co-occurring disorders' below.)

There are no clinical trials comparing the efficacy of medication treatments for co-occurring depression and ADHD in adults. Information on dosing bupropion is described in a table  (table 1). Administration, pharmacology and side effects of bupropion for depression can be found elsewhere. (See 'Antidepressant medications' above and  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Bupropion'.)

Anxiety disorders — We typically treat individuals presenting with ADHD with comorbid anxiety disorder (eg, generalized anxiety disorder or social anxiety disorder) with the combination of a stimulant [5] and a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) or serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) [91]. We typically address the anxiety first by starting the SSRI or SNRI, and when the anxiety has improved we add a stimulant medication  (algorithm 2). (See 'Choosing a stimulant' above.)

The combination of a serotonergic medication with a stimulant can lead to excessive serotonin activity. We monitor individuals treated with the combination of serotonergic reuptake inhibitor and stimulant for the presence of serotonin syndrome, a potentially life threatening syndrome caused by excessive serotonin activity. Separate topics discuss stimulants, SSRIs, and SNRIs, as well as the serotonin syndrome. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management", section on 'SRIs as preferred initial therapy' and  "Social anxiety disorder in adults: Treatment overview" and  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)".)

There are no clinical trials comparing efficacy among medication treatments for co-occurring anxiety disorders and ADHD in adults.

Bipolar disorder — In individuals with comorbid ADHD and bipolar disorder, we stabilize the mood symptoms (eg, mania, hypomania) and establish therapeutic levels of mood stabilizing medication prior to treatment for ADHD [92]. The risk of precipitation of manic symptoms in individuals treated with stimulant medications appears to be attenuated by having a stable bipolar status and being on mood stabilizing medications. In a retrospective analysis of data from the Sweden’s national health registries, adults with bipolar disorder initiating stimulant treatment while not on a mood stabilizing medication had an increased risk of treatment-emergent mania (hazard ratio 6.7, 95% CI 2.0-22.4), while adults who were already receiving a mood stabilizing treatment did not (hazard ratio 0.6, 95% CI 0.4-0.9) [48].

Pregnancy — In all pregnant individuals with ADHD, we review the risk of exposure to stimulant medication and weigh this against the risk of deterioration of functioning due to untreated symptoms. After reviewing the potential risks and benefits, all decisions are made using shared decision-making.

For those whose symptoms are mild and have not led to impairment, we typically agree to cessation of medication (eg, drug holiday) through the first trimester with close monitoring (eg, once or twice monthly). For those whose symptoms have led to deterioration in functioning and who agree to medication treatment, we typically agree to ongoing treatment.

As the association between a specific medication and the risk of congenital malformation is not firmly established, the choice of medication is based on past history and patient preference and is made using shared decision-making. Treatment with methylphenidate is a reasonable course; however, appropriate alternatives for those who wish to continue medication include changing to amphetamine or atomoxetine.

While one study appears to show an increased risk of cardiac malformation associated with intrauterine exposure to methylphenidate, but not amphetamines [93-95], others have not reported an increased risk [96]. As examples, analysis of pooled data from the United States and five Nordic countries appears to report a higher rate of cardiac malformations in infants exposed to methylphenidate in the first trimester (but not amphetamines) as compared with those that are not exposed to stimulants (relative risk 1.28, 95% CI 1.00-1.64) [93]. However, in a meta-analysis of 10 studies including 30,000 pregnant females with ADHD, the rate of congenital anomalies in those exposed to methylphenidate or atomoxetine as compared with nonexposure to either of these medications was similar (odds ratio 1.1, 95% CI 0.8-1.6) [96].

Furthermore, another study investigating exposure versus nonexposure to atomoxetine in early pregnancy showed no increase in cardiac or other congenital malformation [97]. (See 'Norepinephrine reuptake inhibitors' above.)

MONITORING —

We monitor for positive and negative effects of medications and adverse effects at each visit [98].

Defining response — We work closely with the patient to establish what constitutes response (eg, reduction in attention deficit hyperactivity disorder [ADHD] symptoms and/or improved overall functioning) and the time course for improvement. While treatment success may be defined as remission of all ADHD symptoms, improvement in the symptoms may be clinically significant and represent observable change from baseline [98] (see 'Monitoring' above and 'Monitoring for symptomatic improvement' below and 'Monitoring for adverse effects' below). Improvement in overall functioning generally follows improvement of attention-related symptoms. Therefore, we suggest monitoring both through the use of repeat administration of rating scales and the assessment of overall functioning with regard to work and relationships. We also obtain permission to gather collateral information from a reliable informant. Due to such issues as psychiatric comorbidity, clinicians and patients may not note immediate and/or sustained overall improvement in psychosocial functioning.

Monitoring for symptomatic improvement — We monitor symptoms throughout treatment using an ADHD symptom checklist (eg, Conners’ Adult ADHD Rating Scales or Barkley Deficits in Executive Functioning Scale). Improvement in overall functioning generally follows improvement of attention-related symptoms. We find it useful to get input from other informants that are familiar with the patient as well as input from real-world collateral information such as job performance evaluation, attendance records, and grades. These may offer measures of progress tied to various performance venues that may be affected by ADHD treatment [99].

Instruments for monitoring response to treatment — We typically use the Conners’ Adult ADHD Rating Scales [100] for diagnosis and monitoring of symptom severity during treatment. We often supplement this with specific psychiatric rating scales for depression and anxiety. In addition, for patients with severe executive dysfunction, we often use the Barkley Deficits in Executive Function Scale to identify targets for treatment and monitor over time  (table 2). (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment' and  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Monitoring'.)

Other reliable scales include the Reliable Change Index [101], Barkley ADHD Rating Scale IV, and the Functional Impairment Scale for Adults [102-104]. The Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale [105,106] has subscales measuring temper, affective lability, and emotional overreactivity. The Weiss Functional Impairment Rating Scale [107] is useful for assessing the domain and severity of functional impairment. Other domains that can be used for monitoring treatment response include quality of life, executive functions, and processing speed [108-110].

Monitoring for adverse effects — Once the individual is on the initial target dose of medication, we see them in monthly follow-up visits until symptoms are stabilized. At each visit, we check blood pressure and pulse and address any abnormalities accordingly. We monitor ECG and work directly with a cardiologist in all individuals with baseline cardiac abnormalities. (See 'Pretreatment evaluation and contraindications' above and 'Adverse effects' above.)

SUBSEQUENT TREATMENT

For robust response — If a robust response is seen, the timing of stimulant use may still require adjustment. The negative effects of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) differ across adults. We work with the individual to monitor improvement, and assist the patient in determining if medication needs adjustment for vocational, educational, or other activities. Some adults may benefit from drug holidays on weekends or holidays. However, minimal data support this approach.

Although some adults may need stimulants for a time-limited period, others may need them indefinitely. (See 'Treatment duration and continuity' below.)

For suboptimal (partial or minimal) response — For individuals with a suboptimal response to initial treatment, we review the accuracy of the diagnosis, the presence of comorbid disease and adherence to medication. We address these as indicated. (See 'Co-occurring disorders' above.)

Augmentation strategies for patients who experienced a suboptimal response to first-line medication treatment are limited.** **Our choice of subsequent management (eg, adjunctive psychotherapy, pharmacologic management) depends, in part, on patient preference and availability of treatment.

Adjunctive psychotherapy — For all individuals who were not started on combination treatment who are now agreeable to psychotherapy, we augment a suboptimal response to medication with cognitive-behavioral therapy (CBT) targeting executive functioning. (See 'Preference for combination medication and CBT' above and  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy".)

For noncomorbid ADHD — For adults with noncomorbid ADHD who continue to experience clinically significant symptoms despite initial treatment with amphetamines, (and who are unwilling to augment with psychotherapy, or if it is unavailable, or has been ineffective) we suggest changing medication to a methylphenidate product. No washout or tapering is necessary in switching from one stimulant preparation to another. Our transitioning dose in switching from one stimulant to another is based on whether the switch is due to lack of response or side effects:

●**Lack of response** – If the medication is being switched due to inadequate response without side effects, we suggest initiation of the new stimulant at a dose that is equivalent to or slightly lower than the dose of the current stimulant.

●**Side effects** – If the medication is being switched due to side effects or intolerance of the initial stimulant, we suggest retitration of the new stimulant starting at the lowest or a much lower equivalent dose than the current stimulant.

Equivalent initial stimulant doses, onset and duration of effect of stimulants used in adult ADHD are listed in the table  (table 1).

For patients who do not experience an adequate response to (or are unable to tolerate) a therapeutic dose of either stimulant, we favor successive trials of other nonstimulant medications followed by trials of bupropion and tricyclic antidepressants (TCAs) (see 'Alternatives to stimulant medications' above). If none of these agents are sufficiently effective, we occasionally use an alpha-2 agonist such as clonidine or guanfacine, based on their efficacy in treating children with ADHD. (See 'Treatments with limited supporting data in adult ADHD' below.)

For co-occurring disorders

●**Substance use and substance use disorder (SUD)** – For adults with ADHD and a history of an SUD who cannot tolerate or do not respond to treatment with atomoxetine, we suggest treatment with bupropion. Clinical trials have found bupropion to reduce overall symptoms of ADHD compared with placebo [78]. Additionally, bupropion has been used in the treatment of nicotine and cocaine dependence, decreasing the craving often associated with these disorders [111-113]. (See 'For noncomorbid ADHD' above.)

In cases where atomoxetine and bupropion are not effective and there is not a history of stimulant abuse we consider a long-acting amphetamine with careful monitoring for signs of misuse, diversion, or SUD. (See  "Prescription drug misuse: Epidemiology, prevention, identification, and management" and  "Substance use disorders: Continuing care treatment".)

●**Depression **– For** **adults with ADHD and depression whose ADHD symptoms do not respond to treatment with bupropion, we suggest treatment with the combination of a long-acting stimulant for ADHD and a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) or a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) for depression. We are careful in prescribing the combination of an SSRI and a stimulant due to the possibility of serotonin syndrome. (See 'Anxiety disorders' above and  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)".)

If the combination of an SSRI or an SNRI and a stimulant is ineffective (or due to adverse effects) a TCA is a reasonable alternative. Tricyclics have demonstrated efficacy in ADHD similar to their efficacy in depression [82] and similar to bupropion’s treatment of ADHD, but with more side effects  (table 3). (See 'For noncomorbid ADHD' above.)

●**Anxiety disorders **– For adults with ADHD and co-occurring generalized anxiety disorder or social anxiety disorder whose ADHD symptoms do not respond to treatment with a long-acting stimulant combined with an SSRI or SNRI, we suggest treatment for both conditions with atomoxetine. Atomoxetine has been shown to have efficacy for both ADHD and anxiety, in the form of social anxiety disorder, in adults [65,114-116]. (See 'Norepinephrine reuptake inhibitors' above.)

If atomoxetine is poorly tolerated or ineffective, we typically treat with a TCA, such as nortriptyline. Clinical trials have shown TCAs to be effective in both ADHD [82] and generalized anxiety disorder [91], although with somewhat greater side effects than other ADHD medication. TCAs have not been subject to clinical trials in patients with co-occurring ADHD and generalized anxiety disorder. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management", section on 'Limited role of alternatives to SRIs as initial treatment'.)

For adults with ADHD co-occurring with **both** depression and an anxiety disorder, who cannot tolerate or do not respond to treatment with the combination of a stimulant and an SSRI or SNRI, we suggest treatment with a TCA for ADHD and both comorbid disorders. (See 'Anxiety disorders' above.)

Medication augmentation strategies have been tested in the treatment of ADHD in children/adolescents (eg, stimulants plus guanfacine extended-release); however, augmentation in adults with ADHD is not supported by research data nor by our clinical experience. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications".)

TREATMENT DURATION AND CONTINUITY —

The negative effects of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) differ across adults. Some adults may need stimulants for a time-limited period, while others may benefit from indefinite treatment. In some cases, drug holidays on weekends or holidays are useful. Decisions about continuing or discontinuing therapy are made using shared decision-making. Patient preference is strongly weighed in treatment decisions. As with all psychotropic medications, when medications are to be discontinued, we typically taper the medication slowly to avoid worsening or recurrent symptoms [117].

TREATMENTS WITH LIMITED SUPPORTING DATA IN ADULT ADHD

●**Alpha-2 adrenergic agonists** – Little is known about the efficacy, safety, and tolerability of alpha-2-adrenergic agonists clonidine and guanfacine in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Small clinical trials have not shown these medications to reduce ADHD symptoms in adults compared with placebo [118,119]. The medications have been found to be efficacious in trials with children and adolescents with ADHD, in particular for impulsivity and hyperactivity, for whom they are generally used third-line, or for certain clinical subgroups. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Alpha-2 adrenergic agonists'.)

●**Venlafaxine** – Venlafaxine, a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor antidepressant, may be mildly efficacious in reducing ADHD symptoms. A clinical trial of venlafaxine in 44 adults with ADHD did not find a statistically significant reduction in ADHD symptoms compared with placebo [120]. A greater proportion of patients receiving venlafaxine experienced a 25 percent or greater reduction in ADHD symptoms compared with patients on placebo (75 versus 20 percent).

●**Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) **– While SSRIs are often used along with stimulant medications in the treatment of comorbid ADHD with depression, there are few clinical trials of SSRI antidepressants in adults with ADHD. A randomized trial of 98 adults with ADHD and a lifetime diagnosis of a depression or anxiety disorder found no difference in the intent to treat analysis of change in ADHD symptoms among groups treated with either 40 mg/day of paroxetine, 20 mg twice daily of dextroamphetamine, or placebo [121].

●**Solriamfetol**** **–** **Solriamfetol, a selective dopamine and norepinephrine reuptake inhibitor that is used for the treatment of sleepiness in individuals with narcolepsy may be effective in the treatment of adults with ADHD. In a trial, 60 adult participants with ADHD were randomly assigned to six weeks of treatment with solriamfetol (75 or 150 mg/day) versus placebo [122]. At study endpoint, mean improvement as measured by the Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AISRS) was greater in those treated with medication as compared with those that received placebo (mean difference AISRS -7.6 versus -2.1, respectively). Additionally, at six weeks, a greater percentage of individuals in the treatment group, as compared with those in the placebo group had Clinical Global Impression ratings of much or very much improved (45 versus 6 percent) and met criteria for remission (24 versus 3 percent). Adverse effects were more common in the treatment group as compared with the placebo group for decreased appetite, headache, gastrointestinal disturbance, insomnia, increased energy, and cardiovascular and neurologic effects. All reported adverse effects were either mild or moderate in severity. Further research confirming the efficacy and tolerability of solriamfetol is suggested.

●**Monoamine oxidase inhibitor antidepressants (MAOIs)** – Clinical trials of MAOIs have shown mixed results in adult ADHD. Patients with ADHD, a disorder characterized by impulsivity and inattention, may be poor candidates for treatment with these medications, which require dietary and other restrictions to avoid serious adverse events. (See  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects".)

●**Neuromodulation **– Neuromodulatory treatments including transcranial direct current stimulation (tDCS), transcranial alternating current stimulation (tACS), and repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) are emerging noninvasive brain stimulation techniques that are appear to be effective for improving core symptoms in various mental disorders [123]. However, robust clinical evidence of efficacy in the treatment of ADHD in adults is limited and further studies evaluating efficacy and treatment parameters are warranted. As examples:

•**tDCS **– In a meta-analysis investigating the efficacy of various neuromodulatory treatments for adults with ADHD, treatment with tDCS led to similar improvements on self-report measures of ADHD symptoms as compared with sham treatment (four trials, n = 154; standardized mean difference 0.79, 95% CI -0.43 to 2.01) [124]. However, in an earlier randomized trial, 64 individuals with ADHD were treated with 28 sessions (over four weeks) of daily home-based tDCS versus sham tDCS to the right dorsolateral prefrontal cortex [125]. At the end of treatment, individuals receiving tDCS scored lower on measures of inattention (Adult ADHD Self-Report Scale [36 points, nine questions]) than those receiving sham tDCS (18.9 versus 23.6, respectively). However, effects on hyperactivity-impulsivity, depression, or anxiety symptoms were similar between groups.

•**tACS **– In a randomized trial, 56 adults with ADHD were assigned to treatment with 20 sessions over four weeks of tACS versus sham stimulation. At four weeks, individuals in the treatment groups, as compared with the sham group, showed greater improvement on measures of inattention as measured by the Adult ADHD Self-Report Scale, inattention subscale (six questions, 24 points; standardized mean difference 4.6, 95% CI 1.8-7.4) [126].

•**rTMS **– In a meta-analysis investigating the efficacy of various neuromodulatory treatments for adults with ADHD, treatment with rTMS as compared with sham treatment had similar effect sizes (four trials, n = 149; standardized mean difference 0.15, 95% CI -0.84 to 1.13) [124]. However, larger samples sizes are needed to make a more definitive statement.

●**Other agents and alternative treatments with limited support**

•**Cannabinoids and cannabinoid products** – Despite common belief that cannabinoids and cannabinoid products, including tetrahydrocannabinol (marijuana) have benefits for ADHD, few studies support the drug’s effectiveness for ADHD in adults. Additionally, cannabis use appears to acutely impair cognitive functions such as attention, concentration, and episodic memory [127-129]. These effects are time limited and dependent on dose, route of administration, and degree of tolerance.

In a trial 30 adults with ADHD were randomly assigned to treatment with pharmaceutical delta-9-tetrahydrocannabinol (THC):cannabidiol (CBD) versus placebo [60]. Results showed similar effects on primary outcome of ADHD symptoms. At this time, marijuana or other cannabinoids cannot be safely recommended for the treatment of ADHD.

•**Repeated low-dose lysergic acid diethylamide (LSD) **– Microdosing, or the repetitive use of low doses (ie, an amount that does not induce significant perceptual changes or interfere with daily activities) of psychedelic agents such as LSD, has gained attention in the treatment of some disorders including ADHD [130,131]. However, evidence from controlled studies are lacking. In a randomized trial, 53 adults with ADHD were assigned to treatment with LSD versus placebo (12 doses over six weeks) [132]. At end of treatment, while individuals in either group showed evidence of improvement on self-rated and observer-rated scales, treatment with low dose LSD failed to show greater efficacy than placebo. Treatment related adverse reactions were mild.

•**Micronutrients **– There are few clinical trials of complementary/alternative treatments for adult ADHD. In a randomized trial of 80 adults with ADHD, micronutrients (vitamins and minerals) were compared with placebo over eight weeks [133]. Participants receiving micronutrients were rated by themselves and observers as improved at the end of the trial. Clinician ratings found mixed results, with some ADHD scales showing improvement and others not.

Furthermore, trials of L-deprenyl [134], pargyline [135], modafinil [136], and cholinesterase inhibitors [137] have provided little evidence of efficacy in the treatment of ADHD adults.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Attention deficit hyperactivity disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Initial treatment for most** – For most adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), we suggest a combination of stimulant medication plus cognitive-behavioral therapy (CBT) targeting executive dysfunction, rather than either treatment alone  (algorithm 2) (Grade 2C). (See 'Initial Treatment' above.)

•**Amphetamines as initial pharmacologic treatment **– For most adults with noncomorbid ADHD (ie, without co-occurring substance use disorder [SUD], major depression, or anxiety disorder), we suggest an amphetamine rather than other stimulants (eg, methylphenidate) or nonstimulant medications (eg, atomoxetine, viloxazine, bupropion, tricyclic antidepressants [TCAs])  (table 1) (Grade 2C). (See 'Choosing a stimulant' above.)

●**Pharmacologic treatment for specific populations **–** **Alternative medication and treatments may be the preferred initial therapy in some patients. (See 'Alternatives to stimulant medications' above and 'Initial treatment for specific populations' above.)

•**Co-occurring substance use disorder **–** **For adults with an active SUD, we address the SUD prior to treating ADHD. For adults with a history of an SUD, we suggest atomoxetine, rather than stimulant medication** **(Grade 2C)** **since this avoids the risks of misuse, SUD, and diversion of prescribed stimulants  (algorithm 1 and table 1). (See 'History of substance use disorder' above.)

•**Co-occurring depression **– For adults with co-occurring major depression, we suggest bupropion since it is effective for treating both disorders (Grade 2C). (See 'Depression' above.)

•**Co-occurring anxiety **– For adults with a co-occurring anxiety disorder (eg, social anxiety, general anxiety), we suggest both a stimulant medication and a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) or serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)  (table 1 and algorithm 2) (Grade 2C). The SSRI or SNRI is started first and once the anxiety has improved, the stimulant medication can be added. (See 'Anxiety disorders' above.)

•**Pregnancy **– Options for pregnant individuals include treatment with methylphenidate, amphetamines, or atomoxetine. The association between a specific medication and the risk of congenital malformation is not firmly established. The choice between medications is based on past history and patient preference and is made using shared decision-making. (See 'Pregnancy' above.)

●**Subsequent treatment**

•**For robust response** – If a robust response is seen, the timing of stimulant use may still require adjustment particularly for vocational activities and educational activities. (See 'For robust response' above.)

•**Partial response **–** **For individuals with a suboptimal response to initial treatment we review the accuracy of the diagnosis and presence and severity of comorbid conditions. We optimize management of comorbid conditions, ensure adherence to medication, and optimize medication dosing. (See 'For suboptimal (partial or minimal) response' above.)

-**Adjunctive psychotherapy** – For individuals not previously treated with CBT who are agreeable to it, we suggest augmentation of medication with CBT (Grade 2C). Combination therapy with CBT and pharmacotherapy appears to be the most efficacious treatment for adults with ADHD. (See 'Adjunctive psychotherapy' above.)

-**Medication adjustment** – For individuals who continue to experience clinically significant symptoms despite optimizing treatment with an amphetamine (with or without CBT), we suggest changing to methylphenidate (Grade 2C). (See 'For noncomorbid ADHD' above.)

For individuals with poor response or intolerance to both types of stimulants (amphetamines, and methylphenidate), other treatment options include atomoxetine, bupropion, or a tricyclic antidepressant such as nortriptyline. These can be used in successive trials in addition to augmentation with CBT. Limited data support these medications for treatment of ADHD in adults.

# REFERENCES

* Fayyad J, De Graaf R, Kessler R, et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 2007; 190:402.
* Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002; 111:279.
* Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med 2006; 36:159.
* Faraone SV, Glatt SJ. A comparison of the efficacy of medications for adult attention-deficit/hyperactivity disorder using meta-analysis of effect sizes. J Clin Psychiatry 2010; 71:754.
* Mészáros A, Czobor P, Bálint S, et al. Pharmacotherapy of adult attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2009; 12:1137.
* Bitter I, Angyalosi A, Czobor P. Pharmacological treatment of adult ADHD. Curr Opin Psychiatry 2012; 25:529.
* Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2018; 5:727.
* Ostinelli EG, Schulze M, Zangani C, et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychological, and neurostimulatory interventions for ADHD in adults: a systematic review and component network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2025; 12:32.
* Solanto MV, Marks DJ, Wasserstein J, et al. Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. Am J Psychiatry 2010; 167:958.
* Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, et al. Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304:875.
* Young Z, Moghaddam N, Tickle A. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Adults With ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Atten Disord 2020; 24:875.
* Cherkasova MV, French LR, Syer CA, et al. Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy With and Without Medication for Adults With ADHD: A Randomized Clinical Trial. J Atten Disord 2020; 24:889.
* Young S, Khondoker M, Emilsson B, et al. Cognitive-behavioural therapy in medication-treated adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and co-morbid psychopathology: a randomized controlled trial using multi-level analysis. Psychol Med 2015; 45:2793.
* Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF, et al. Cognitive behaviour therapy in medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2011; 11:116.
* Pan MR, Zhang SY, Qiu SW, et al. Efficacy of cognitive behavioural therapy in medicated adults with attention-deficit/hyperactivity disorder in multiple dimensions: a randomised controlled trial. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2022; 272:235.
* Wettstein RKRW, Klabbers Y, Romijn E, et al. [Cognitive behavioral therapy in combination with pharmacotherapy for adults with ADHD]. Tijdschr Psychiatr 2021; 63:550.
* Corbisiero S, Bitto H, Newark P, et al. A Comparison of Cognitive-Behavioral Therapy and Pharmacotherapy vs. Pharmacotherapy Alone in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)-A Randomized Controlled Trial. Front Psychiatry 2018; 9:571.
* Li Y, Zhang L. Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy Combined with Pharmacotherapy Versus Pharmacotherapy Alone in Adult ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Atten Disord 2024; 28:279.
* Wilens TE, Morrison NR, Prince J. An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Expert Rev Neurother 2011; 11:1443.
* Heal DJ, Smith SL, Gosden J, Nutt DJ. Amphetamine, past and present--a pharmacological and clinical perspective. J Psychopharmacol 2013; 27:479.
* Daughton JM, Kratochvil CJ. Review of ADHD pharmacotherapies: advantages, disadvantages, and clinical pearls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:240.
* Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, et al. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011; 128:1007.
* Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894.
* Cutler AJ, Childress AC, Pardo A, et al. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Fixed-Dose Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Amphetamine Extended-Release Tablets in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2022; 83.
* Rösler M, Fischer R, Ammer R, et al. A randomised, placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259:120.
* Wender PH, Reimherr FW, Marchant BK, et al. A one year trial of methylphenidate in the treatment of ADHD. J Atten Disord 2011; 15:36.
* Bukstein OG. Therapeutic challenges of attention-deficit hyperactivity disorder with substance use disorders. Expert Rev Neurother 2006; 6:541.
* Jasinski DR, Krishnan S. Human pharmacology of intravenous lisdexamfetamine dimesylate: abuse liability in adult stimulant abusers. J Psychopharmacol 2009; 23:410.
* López FA, Leroux JR. Long-acting stimulants for treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a focus on extended-release formulations and the prodrug lisdexamfetamine dimesylate to address continuing clinical challenges. Atten Defic Hyperact Disord 2013; 5:249.
* Schelleman H, Bilker WB, Kimmel SE, et al. Methylphenidate and risk of serious cardiovascular events in adults. Am J Psychiatry 2012; 169:178.
* Weisler RH, Biederman J, Spencer TJ, et al. Mixed amphetamine salts extended-release in the treatment of adult ADHD: a randomized, controlled trial. CNS Spectr 2006; 11:625.
* Cândido RCF, Menezes de Padua CA, Golder S, Junqueira DR. Immediate-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2021; 1:CD013011.
* Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Extended-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2022; 2:CD012857.
* Volkow ND, Swanson JM. Clinical practice: Adult attention deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 2013; 369:1935.
* Shaw M, Hodgkins P, Caci H, et al. A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. BMC Med 2012; 10:99.
* Li L, Coghill D, Sjölander A, et al. Increased Prescribing of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication and Real-World Outcomes Over Time. JAMA Psychiatry 2025; 82:830.
* Barkley RA, Cox D. A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. J Safety Res 2007; 38:113.
* Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodological critique. Curr Psychiatry Rep 2006; 8:416.
* Zhang L, Zhu N, Sjölander A, et al. ADHD drug treatment and risk of suicidal behaviours, substance misuse, accidental injuries, transport accidents, and criminality: emulation of target trials. BMJ 2025; 390:e083658.
* Chang Z, Quinn PD, Hur K, et al. Association Between Medication Use for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Risk of Motor Vehicle Crashes. JAMA Psychiatry 2017; 74:597.
* Li L, Zhu N, Zhang L, et al. ADHD Pharmacotherapy and Mortality in Individuals With ADHD. JAMA 2024; 331:850.
* Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57:456.
* Biederman J, Mick E, Surman C, et al. A randomized, 3-phase, 34-week, double-blind, long-term efficacy study of osmotic-release oral system-methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:549.
* Santosh PJ, Sattar S, Canagaratnam M. Efficacy and tolerability of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CNS Drugs 2011; 25:737.
* Castells X, Cunill R, Capellà D. Treatment discontinuation with methylphenidate in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69:347.
* Bramness JG, Gundersen ØH, Guterstam J, et al. Amphetamine-induced psychosis--a separate diagnostic entity or primary psychosis triggered in the vulnerable? BMC Psychiatry 2012; 12:221.
* Corbeil O, Brodeur S, Courteau J, et al. Treatment with psychostimulants and atomoxetine in people with psychotic disorders: reassessing the risk of clinical deterioration in a real-world setting. Br J Psychiatry 2024; 224:98.
* Viktorin A, Rydén E, Thase ME, et al. The Risk of Treatment-Emergent Mania With Methylphenidate in Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 2017; 174:341.
* Wilens TE, Hammerness PG, Biederman J, et al. Blood pressure changes associated with medication treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66:253.
* Zhang L, Li L, Andell P, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Long-Term Risk of Cardiovascular Diseases. JAMA Psychiatry 2024; 81:178.
* Garcia-Argibay M, Bürkner PC, Lichtenstein P, et al. Methylphenidate and Short-Term Cardiovascular Risk. JAMA Netw Open 2024; 7:e241349.
* Zhang L, Yao H, Li L, et al. Risk of Cardiovascular Diseases Associated With Medications Used in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2022; 5:e2243597.
* Habel LA, Cooper WO, Sox CM, et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA 2011; 306:2673.
* Kelly BD, Lundon DJ, McGuinness D, Brady CM. Methylphenidate-induced erections in a prepubertal child. J Pediatr Urol 2013; 9:e1.
* Cakin-Memik N, Yildiz O, Sişmanlar SG, et al. Priapism associated with methylphenidate: a case report. Turk J Pediatr 2010; 52:430.
* Schwartz RH, Rushton HG. Stuttering priapism associated with withdrawal from sustained-release methylphenidate. J Pediatr 2004; 144:675.
* U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns of rare risk of long-lasting erections in males taking methylphenidate ADHD medications and has approved label changes. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-rare-risk-long-lasting-erections-males-taking (Accessed on January 30, 2025).
* Humphreys KL, Eng T, Lee SS. Stimulant medication and substance use outcomes: a meta-analysis. JAMA Psychiatry 2013; 70:740.
* Cassidy TA, Varughese S, Russo L, et al. Nonmedical Use and Diversion of ADHD Stimulants Among U.S. Adults Ages 18-49: A National Internet Survey. J Atten Disord 2015; 19:630.
* Cooper RE, Williams E, Seegobin S, et al. Cannabinoids in attention-deficit/hyperactivity disorder: A randomised-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2017; 27:795.
* Clemow DB, Walker DJ. The potential for misuse and abuse of medications in ADHD: a review. Postgrad Med 2014; 126:64.
* Patrick KS, Straughn AB, Minhinnett RR, et al. Influence of ethanol and gender on methylphenidate pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin Pharmacol Ther 2007; 81:346.
* Markowitz JS, DeVane CL, Boulton DW, et al. Ethylphenidate formation in human subjects after the administration of a single dose of methylphenidate and ethanol. Drug Metab Dispos 2000; 28:620.
* Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, et al. Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: a potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology 2002; 27:699.
* Upadhyaya HP, Desaiah D, Schuh KJ, et al. A review of the abuse potential assessment of atomoxetine: a nonstimulant medication for attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacology (Berl) 2013; 226:189.
* Michelson D, Adler L, Spencer T, et al. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry 2003; 53:112.
* Strattera (atomoxetine) capsules for oral use. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised January, 2022, US National Library of Medicine. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/021411s050lbl.pdf (Accessed on January 30, 2025).
* Adler LA, Spencer T, Brown TE, et al. Once-daily atomoxetine for adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a 6-month, double-blind trial. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:44.
* Cunill R, Castells X, Tobias A, Capellà D. Atomoxetine for attention deficit hyperactivity disorder in the adulthood: a meta-analysis and meta-regression. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22:961.
* Asherson P, Bushe C, Saylor K, et al. Efficacy of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder: an integrated analysis of the complete database of multicenter placebo-controlled trials. J Psychopharmacol 2014; 28:837.
* Durell TM, Adler LA, Williams DW, et al. Atomoxetine treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in young adults with assessment of functional outcomes: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:45.
* Adler LA, Spencer TJ, Williams DW, et al. Long-term, open-label safety and efficacy of atomoxetine in adults with ADHD: final report of a 4-year study. J Atten Disord 2008; 12:248.
* QELBREE (viloxazine extended-release capsules), for oral use. US Food and Drug Administration. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/211964s003lbl.pdf (Accessed on October 28, 2022).
* Raible H, D'Souza MS. Extended-Release Viloxazine for the Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in School-Age Children and Adolescents. Ann Pharmacother 2023; 57:1436.
* Price MZ, Price RL. Extended-Release Viloxazine Compared with Atomoxetine for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS Drugs 2023; 37:655.
* Nasser A, Hull JT, Chaturvedi SA, et al. A Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Assessing the Efficacy and Safety of Viloxazine Extended-Release Capsules in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. CNS Drugs 2022; 36:897.
* Childress A, Cutler AJ, Adler LA, et al. An Open-Label Extension Study Assessing the Long-Term Safety and Efficacy of Viloxazine Extended-Release Capsules in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. CNS Drugs 2024; 38:891.
* Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M, Martin SD. Bupropion for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Psychiatry Clin Neurosci 2011; 65:611.
* Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, et al. Bupropion XL in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57:793.
* Moriyama TS, Polanczyk GV, Terzi FS, et al. Psychopharmacology and psychotherapy for the treatment of adults with ADHD-a systematic review of available meta-analyses. CNS Spectr 2013; 18:296.
* Clayton AH, Gillespie EH. Bupropion. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, 4th ed, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2009. p.415.
* Wilens TE, Biederman J, Prince J, et al. Six-week, double-blind, placebo-controlled study of desipramine for adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:1147.
* Barrett SP, Pihl RO. Oral methylphenidate-alcohol co-abuse. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:633.
* Levin FR, Mariani JJ, Specker S, et al. Extended-Release Mixed Amphetamine Salts vs Placebo for Comorbid Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Cocaine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015; 72:593.
* Winhusen TM, Somoza EC, Brigham GS, et al. Impact of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) treatment on smoking cessation intervention in ADHD smokers: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010; 71:1680.
* Levin FR, Evans SM, Brooks DJ, Garawi F. Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: double-blind comparison of methylphenidate and placebo. Drug Alcohol Depend 2007; 87:20.
* Levin FR, Evans SM, Brooks DJ, et al. Treatment of methadone-maintained patients with adult ADHD: double-blind comparison of methylphenidate, bupropion and placebo. Drug Alcohol Depend 2006; 81:137.
* Konstenius M, Jayaram-Lindström N, Beck O, Franck J. Sustained release methylphenidate for the treatment of ADHD in amphetamine abusers: a pilot study. Drug Alcohol Depend 2010; 108:130.
* Wilens TE, Adler LA, Weiss MD, et al. Atomoxetine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders. Drug Alcohol Depend 2008; 96:145.
* Adler LA, Guida F, Irons S, Shaw DM. Open label pilot study of atomoxetine in adults with ADHD and substance use disorder. J Dual Diagn 2010; 6:196.
* Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003592.
* Jhanda S, Malhotra S, Grover S. Relationship between bipolar disorder and attention deficit hyperkinetic disorder: An exploratory study. Asian J Psychiatr 2018; 35:101.
* Huybrechts KF, Bröms G, Christensen LB, et al. Association Between Methylphenidate and Amphetamine Use in Pregnancy and Risk of Congenital Malformations: A Cohort Study From the International Pregnancy Safety Study Consortium. JAMA Psychiatry 2018; 75:167.
* Pottegård A, Hallas J, Andersen JT, et al. First-trimester exposure to methylphenidate: a population-based cohort study. J Clin Psychiatry 2014; 75:e88.
* Suarez EA, Bateman BT, Hernandez-Diaz S, et al. Prescription Stimulant Use During Pregnancy and Risk of Neurodevelopmental Disorders in Children. JAMA Psychiatry 2024; 81:477.
* di Giacomo E, Confalonieri V, Tofani F, Clerici M. Methylphenidate and Atomoxetine in Pregnancy and Possible Adverse Fetal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2024; 7:e2443648.
* Bröms G, Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF, et al. Atomoxetine in Early Pregnancy and the Prevalence of Major Congenital Malformations: A Multinational Study. J Clin Psychiatry 2023; 84.
* Ramsay JR. Assessment and monitoring of treatment response in adult ADHD patients: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat 2017; 13:221.
* Zucker M, Morris MK, Ingram SM, et al. Concordance of self- and informant ratings of adults' current and childhood attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. Psychol Assess 2002; 14:379.
* Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners' adult ADHD rating scales: Technical manual, Multi-Health Systems Inc, 1999.
* Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol 1991; 59:12.
* Barkley RA. Barkley Adult ADHD Rating Scale-IV (BAARS-IV), Guilford Press, 2011.
* Barkley RA. Barkley Deficits in Executive Functioning Scale (BDEFS), Guilford Press, 2011.
* Barkley RA. Barkley Functional Impairment Scale for Adults (BFIS for Adults), Guilford Press, 2011.
* Brevik EJ, Lundervold AJ, Haavik J, Posserud MB. Validity and accuracy of the Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Self-Report Scale (ASRS) and the Wender Utah Rating Scale (WURS) symptom checklists in discriminating between adults with and without ADHD. Brain Behav 2020; 10:e01605.
* Marchant BK, Reimherr FW, Wender PH, Gift TE. Psychometric properties of the Self-Report Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale. Ann Clin Psychiatry 2015; 27:267.
* Weiss MD, McBride NM, Craig S, Jensen P. Conceptual review of measuring functional impairment: findings from the Weiss Functional Impairment Rating Scale. Evid Based Ment Health 2018; 21:155.
* Adler LA. Monitoring adults with ADHD: a focus on executive and behavioral function. J Clin Psychiatry 2010; 71:e18.
* Landgraf JM. Monitoring quality of life in adults with ADHD: reliability and validity of a new measure. J Atten Disord 2007; 11:351.
* Nielsen NP, Wiig EH, Bäck S, Gustafsson J. Processing speed can monitor stimulant-medication effects in adults with attention deficit disorder with hyperactivity. Nord J Psychiatry 2017; 71:296.
* Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135:423.
* Poling J, Oliveto A, Petry N, et al. Six-month trial of bupropion with contingency management for cocaine dependence in a methadone-maintained population. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:219.
* Shiffman S, Johnston JA, Khayrallah M, et al. The effect of bupropion on nicotine craving and withdrawal. Psychopharmacology (Berl) 2000; 148:33.
* Adler LA, Liebowitz M, Kronenberger W, et al. Atomoxetine treatment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid social anxiety disorder. Depress Anxiety 2009; 26:212.
* Adler LA, Rubin R, Qiao M, et al. Patient characteristics and treatment response to atomoxetine in adults with ADHD versus ADHD comorbid with social anxiety disorder. J ADHD Relat Disord 2010; 1:5.
* Donnelly CL, Adler LA, Qiao M, Durell TM. Anxiety response to atomoxetine in patients with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid anxiety; Poster presented at: 23rd Annual U.S. Psychiatric and Mental Health Congress (USPMHC); November 18, 2010; Orlando, FL.
* Matthijssen AM, Dietrich A, Bierens M, et al. Continued Benefits of Methylphenidate in ADHD After 2 Years in Clinical Practice: A Randomized Placebo-Controlled Discontinuation Study. Am J Psychiatry 2019; 176:754.
* Butterfield ME, Saal J, Young B, Young JL. Supplementary guanfacine hydrochloride as a treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A double blind, placebo-controlled study. Psychiatry Res 2016; 236:136.
* Taylor FB, Russo J. Comparing guanfacine and dextroamphetamine for the treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:223.
* Amiri S, Farhang S, Ghoreishizadeh MA, et al. Double-blind controlled trial of venlafaxine for treatment of adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Hum Psychopharmacol 2012; 27:76.
* Weiss M, Hechtman L, Adult ADHD Research Group. A randomized double-blind trial of paroxetine and/or dextroamphetamine and problem-focused therapy for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Clin Psychiatry 2006; 67:611.
* Surman CBH, Walsh DM, Horick N, et al. Solriamfetol for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults: A Double-Blind Placebo-Controlled Pilot Study. J Clin Psychiatry 2023; 84.
* Hyde J, Carr H, Kelley N, et al. Efficacy of neurostimulation across mental disorders: systematic review and meta-analysis of 208 randomized controlled trials. Mol Psychiatry 2022; 27:2709.
* Courrèges M, Hoareau M, Levenes C, Rahioui H. Comparative efficacy of neurofeedback, tDCS, and TMS: The future of therapy for adults with ADHD. A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2025; 388:119585.
* Leffa DT, Grevet EH, Bau CHD, et al. Transcranial Direct Current Stimulation vs Sham for the Treatment of Inattention in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: The TUNED Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2022; 79:847.
* Fu Z, Tian J, Kang S, et al. Efficacy and safety of transcranial alternating current stimulation in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a double-blind randomized sham-controlled trial. Mol Psychiatry 2025.
* McCartney D, Arkell TR, Irwin C, McGregor IS. Determining the magnitude and duration of acute Δ9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC)-induced driving and cognitive impairment: A systematic and meta-analytic review. Neurosci Biobehav Rev 2021; 126:175.
* Ramaekers JG, Mason NL, Kloft L, Theunissen EL. The why behind the high: determinants of neurocognition during acute cannabis exposure. Nat Rev Neurosci 2021; 22:439.
* Dellazizzo L, Potvin S, Giguère S, Dumais A. Evidence on the acute and residual neurocognitive effects of cannabis use in adolescents and adults: a systematic meta-review of meta-analyses. Addiction 2022; 117:1857.
* Lea T, Amada N, Jungaberle H, et al. Perceived outcomes of psychedelic microdosing as self-managed therapies for mental and substance use disorders. Psychopharmacology (Berl) 2020; 237:1521.
* Kuypers KP, Ng L, Erritzoe D, et al. Microdosing psychedelics: More questions than answers? An overview and suggestions for future research. J Psychopharmacol 2019; 33:1039.
* Mueller L, Santos de Jesus J, Schmid Y, et al. Safety and Efficacy of Repeated Low-Dose LSD for ADHD Treatment in Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025; 82:555.
* Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, Boggis A. Vitamin-mineral treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: double-blind randomised placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2014; 204:306.
* Ernst M, Liebenauer LL, Jons PH, et al. Selegiline in adults with attention deficit hyperactivity disorder: clinical efficacy and safety. Psychopharmacol Bull 1996; 32:327.
* Wender PH, Wood DR, Reimherr FW, Ward M. An open trial of pargyline in the treatment of attention deficit disorder, residual type. Psychiatry Res 1983; 9:329.
* Biederman J, Pliszka SR. Modafinil improves symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder across subtypes in children and adolescents. J Pediatr 2008; 152:394.
* Bidwell LC, McClernon FJ, Kollins SH. Cognitive enhancers for the treatment of ADHD. Pharmacol Biochem Behav 2011; 99:262.Topic 118534 Version 40.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Острая биполярная мания и гипомания у взрослых — общие принципы фармакотерапии]]

  - [[Ссылки на рекомендации общества — синдром дефицита внимания и ги]]